社区急诊医学多发性创伤知识介绍.ppt

多发性创伤;;;;概念 　多发性创伤（multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：①两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤； ②各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。③各个创伤均为同一致伤因素所造成。;二、多发伤的临床特点;㈠ 全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高。;三个死亡高峰： 第一死亡高峰---伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。 第二死亡高峰---伤后6~8小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰---伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。 ;损伤部位多、范围广是其主要特征。 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。 组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重； 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。 开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在； 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。;解剖伤害与生理紊乱分离 　　血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。; 解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。 ;2.局部症状与专有体征错位; 3.伤情表现与检诊缺失差异;颅脑： 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥体束征)检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。;多为创伤性-低容量性休克；发生率高。 隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。; PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降。;临床上常有两种类型： 呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明显，PaO2可持续下降，多为通气和换气功能障碍。 隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaO2可随休克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全身氧合不足。 ; 颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。; 颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。 ;(七） 低温和凝血病：;引起创伤后体温下降的因素很多： 严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。 急诊麻醉手术者常常有低体温发生。 救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。 ;轻度 34℃＜Tc＜36℃； 中度 32℃＜Tc≤34℃； 重度 Tc≤32℃； 创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存： 若低温持续4小时以上，死亡可达40％。 Tc＜32℃，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100％。 32℃的Tc被认为是伤后生存临界体温。;凝血病：;死亡三联征;三、伤情评估;　院前评估：1.创伤指数（TI）以解剖部位伤员生理变化为主,加创伤类型分数,分越高越重。9分为轻伤,10~16为中度伤,17分为重伤，现少用;院前评估： 2.CRAMS评分;院前评估：3.创伤评分;院内评估：1