《儿科学精品教学资料》儿科病史和体检2015（见习）.pptVIP

儿科病史特点 小儿不能正确叙述病情，只能通过成人向医师表达观察到的现象 体检不合作，检查顺序要有特殊性，要耐心 小儿正处在生长发育过程当中，疾病有特殊性，检查和指标也和成人不同 化脓性扁桃体炎 体格检查（三） 胸部： 胸廓：对称、畸形、三凹征（胸骨上窝、肋间隙及剑突下吸气时凹陷）、呼吸运动、乳腺 肺：望、触、叩、听 心：望、触、叩、听 腹部：望、听、叩、触，儿科特殊点：脐部，触诊放最后 胸腹部检查要点 望诊之后，应先检查胸腹，因心肺与腹部都是重要部分 应趁未哭闹时检查 胸部和腹部先检查哪一部分，依病情而定；即应先检查对诊断更重要的部分 肺部 婴幼儿不愿接近生人，常可先从背后叩诊及听诊 听诊时听诊器胸件必须温暖， 移动胸件时动作轻缓，间以抚摸轻拍，以免受惊 此后移至前胸，兼诊心、肺，并可触诊腹部 心脏 正常婴儿心脏的位置较成人稍横------心尖常在左锁骨中线外第4肋间，到3岁后才达该线内第5肋间 婴幼儿期用叩诊来决定心脏浊音界不准确 婴幼儿期的肺动脉瓣区第二心音常较主动脉瓣区第二心音为响亮，且往往分裂为两个音。 较大儿童很多有功能性杂音，其声轻、软而短促，局限在一小范围，体位改变大都消失 腹部 以触诊为主 宜使婴幼儿嬉弄玩具或给安慰奶嘴使其安静 较大儿童取仰卧位，做深呼吸或与其交谈，以免由于惊慌或怕痒而不合作 触诊须用温暖的手，注意腹壁的紧张度 正常婴幼儿右侧肋下可触得肝脏1～3cm 脾脏偶见正常婴儿左肋下触得 体格检查（四） 脊柱和四肢：有无畸形，有无佝偻病的体征，关节 肛门和外生殖器：有无畸形、疝、鞘膜积液等 体格检查（五） 神经系统： 一般检查 智力、意识状态 头颅：头围、前囟大小和有无头颅畸形 皮肤粘膜和脊柱：有无色素沉着或脱失斑、脊柱畸形 颅神经 运动：包括肌力、肌张力、肌容积、不自主运动、 共济运动和步态 感觉：深感觉、浅感觉和复合感觉。 反射：深反射、浅反射和病理反射。 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征 植物神经 病史小结 归纳总结现病史、体格检查及实验室检查结果 注意：病史小结是住院病史的提纲 诊断 与主诉有关的为主要诊断 其它为次要诊断 讨论 诊断依据 分析病因 判断疾病严重程度 鉴别诊断 诊疗计划 治疗方案 需进一步完善的检查 需观察的症状、体征要点 在虚实之间探寻疾病的奥秘 儿科病史书写和体格检查 上海儿童医学中心 2015.10.24 目的 掌握儿科住院病史的采集、书写 掌握儿童体格检查的内容、特点及临床意义 住院病史书写 病史的重要意义 指导患儿疾病的诊断方向与治疗方案 评估医生诊断思路和治疗水平 总结医疗经验的宝贵资料 反映医院、科室的医疗和教学水平------医院等级评审的重要项目 具有法律效力的重要证据 病史书写的重点 儿科住院病史-----着重掌握主诉和现病史的书写 数据采集?分析、整理?梳理主线 一份优秀的病史可以体现美剧般的层次结构和福尔摩斯般的逻辑推理 及时完成！ 如何采集数据(病史资料)？ 简单的自我介绍，获取家长信任 耐心听取家长叙述 有重点地提问 不要进行诱导及暗示 尊重患儿，保护患儿及家长的隐私 应体现医生对患儿及家属的人文关怀 分析、梳理病史的基本原则 客观 准确 及时 完整 病史“范文” 主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天 现病史：患儿于12月1日晨起发热，38.5-39.5°C(肛温)，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳。病初自服小儿止咳糖浆无好转。今起咳嗽加重，伴气急，遂来我院急诊，拟“肺炎”收入院。起病以来精神食欲渐差，尿色黄，大便每天1次。 如何评价“范文”？ 对“主诉”和“现病史”的具体要求？ 主诉－就诊的主要诉求 反映主要症状和发病时间------就诊的主要问题 简明扼要，一般不超过20字 与诊断相呼应，即通过主诉能体现患儿的初步诊断 主诉如同电影票，包括剧名、时间和地点！ 主诉－反映初步诊断 发热、咳嗽5天，气促1天 （肺炎？） 浮肿伴解泡沫尿5天 （肾病综合征？） 发热伴头痛、呕吐一天 （中枢感染？） 对“范文”的反思－合格的主诉 主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天 反映主要症状和时间，以及可能的病变部位 简明扼要 初步诊断：肺炎？ 现病史－围绕主诉展开描述 现病史应围绕主诉详细、确切和客观地描述发病全过程 一般分以下部分： 可能的病因和诱因 －天灾、人祸 详细描述疾病主要症状的演变过程