《儿科学精品教学资料》儿科病史与体检.pptxVIP

儿科病史的书写;儿科病史特点;儿科病史的书写1 ★ 重要意义;儿科病史的书写2 书写内容及要求;主诉（Chief complaint）：主要症状或体征及其时间、简明扼要，与诊断相呼应，不超过20个字 主诉多于一项者，按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间 除特殊情况者，一般不宜用诊断或者检查结果代替症状;现病史（History of present illness)：病史的主要部分，主要症状、病情发展、诊疗经过 主要症状的仔细描述 有鉴别意义的有关症状、阴性症状 病后的患儿一般情况 已做的检查结果及用药情况;个人史(personal history)： 出生史：母孕期、G1P1、足月？、生产方式、窒息或产伤？出生体重、Apgar评分 喂养：母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食 生长发育：（体格及智能）何时抬头、独坐、会走、出牙，身高体重增长情况，何时会笑，叫人，说话，成绩;即往史(Past history )：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果 传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史 系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统 ;家族史(family history)：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况;全身体格检查(Physical examination) 一般情况： 皮肤： 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直肠： 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查：;病史小结 诊断：主要诊断 次要诊断 治疗计划：进一步检查 治疗方案 需要观察点 医师签名和记录时间;;新生儿病史 强调出生史、喂养史、家族史 出生史：出生时间、体重、APGAR评分、羊水吸入史，抢救措施，胎粪情况，羊水、胎盘、脐带情况，母孕期情况，预产期，分娩过程 ;;病史书写中的常见误区1 ;患儿，男，10岁 主诉：感冒后血尿3次 简要病史：患儿于一月前出现感冒，家长予感冒药口服。1周前出现血尿2次，曾在外院就诊，静脉用抗生素治疗3天后好转。今又发作一次血尿，门诊查尿常规有异常。 诊断：血尿待查;患儿，女，7天 主诉：黄疸3天 简要病史：3天前家长发现患儿皮肤、眼白发黄，无发热，大小便正常。 诊断：新生儿黄疸;多项主诉记录不规范 抓不住现病史的书写要点 发病诱因记述不当 主要症状描述不明确或不全 病情发展演变及院外治疗经过描述不详 伴随症状和鉴别诊断描述不系统;病程录的书写1;诊疗操作的记录和目的 上级医师查房意见（包括会诊）记录 需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见;转科录1;住院经过 ⑴ 病情演变（好转、恶化、并发症） ⑵ 特殊检查结果（与诊断有关的阴性和阳性指标） ⑶ 有意义的辅助检查结果（特殊药物剂量疗程） ⑷ 转科目的、依据 目前情况：症状和体征;出院小结1;⑹ 特殊检查及重要会诊：尤其重要的会诊记录 ⑺ 病程与治疗结果（重点部分）：交代疾病诊断及诊断的依据，已采用的治疗方案及经过，疾病的演变过程，以及目前存在的问题 (8)出院时情况：出院当时的具体表现，尤其是疾病症状与体征是否好转 (9)出院后用药及建议：应记录出院后是否需门诊（专科门诊）随访、以及出院带药的情况;思考题;Thank You !;儿科体格检查;体格检查注意点;洗手、消毒 准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净 和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱 患儿保暖、安全防护 ;检查内容;各年龄小儿呼吸脉搏（次数/分）;检查内容;皮肤、黏膜和浅表淋巴结 颜色、温度、弹性、毛细血管再充盈时间 有无皮疹、淤点、花纹、色素沉着 皮下脂肪、有无水肿、毛发情况 黄疸范围、程度、色泽 淋巴结的大小、数目、活动度、质地等 ;头部 头颅大小、形状 有无血肿、水肿 囟门大小及紧张度;面部、眼耳鼻及口腔 有无特殊面容，注意面瘫 眼睑浮肿、下垂，眼球活动，瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染，结膜充血、分泌物 外耳道有无分泌物，耳廓发育 鼻外形，有无鼻搧 口唇颜色、鹅口疮、唇腭裂;颈部 颈部活动度 有无畸形、斜颈、胸锁乳突肌血肿 甲状腺、器官位置 颈静脉充盈及搏动 ;胸部 胸廓外形及对称性 呼吸活动度 有无锁骨骨折 ; 肺部 呼吸形式、频率、节律 有无呼吸困难 叩诊有无浊音、实音 听诊呼吸音强度、是否对称 有无干湿罗音、痰鸣音;心脏 心尖搏动位置、强度 心前区有无震颤 心界大小，心率，心律，心音强度 有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系;各年龄小儿心界;腹部 外形：有无胃肠型、腹胀、舟状腹