《护理文书》课件.pptVIP

内容： 应详细记录生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化、出入液体量 给予的治疗、抢救、护理措施及反应 下一班应重点观察和待完成的事项 躯体疾病病重（危）患者护理记录 详细记录出入量 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 出量：包括尿量、大便、呕吐量、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 躯体疾病病重（危）患者护理记录 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结1次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 躯体疾病病重（危）患者护理记录 根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化， 记录时间应具体到小时、分钟。体温若无特殊变化时每日至少测量４次。 躯体疾病病重（危）患者护理记录 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。 躯体疾病病重（危）患者护理记录 签名栏内护士签全名。 交接班时及时评估病情并记录. 躯体疾病病重（危）患者护理记录 病人入院时间较短或住院过程中病情突然变化导致抢救或死亡者应记特护记录单，记录抢救过程。 因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。 注意事项： 危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观、真实、准确、及时、完整。 　 数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时、准确、完整、规范的记录下来。 注意事项： 危重病人三班三记，病情变化随时记录，白班由值班护士负责，大小夜班由甲班护士负责。 因躯体疾患需开特护记录并同时有“严防”医嘱时，按躯体疾患危重病人特护记录。 精神疾病病重（危）患者护理记录 有严重自杀、自伤行为者 有强烈出走企图者 有严重的冲动、伤人、毁物行为者 精神疾病病重（危）患者护理记录 医嘱同时开严防和特别护理医嘱者，记危重患者护理记录单。 眉栏内容包括病室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、页码、记录日期和时间。 精神疾病病重（危）患者护理记录 准确记录生命体征，记录时间具体到分钟，一般情况下每班至少记一次，病情变化时随时记录。 客观描述精神症状，包括心理状态、情感反应，行为表现、睡眠、饮食情况、治疗效果、药物反应及护理措施等。记录时间应当具体到分钟。 精神疾病危重患者护理记录单 其他护理相关资料 监护患者护理评估单 患者入院护理评估单护理文书相关资料\入院患者护理评估单2013.12.doc 监护患者护理评估单护理文书相关资料\精神科监护评估表 新.doc 无抽搐电休克常规护理记录单护理文书相关资料\MECT常规护理记录单.doc 保护约束患者护理评估单护理文书相关资料\保护性约束巡视单xin.doc 标准健康教育计划单护理文书相关资料\标准健康教育计划单.doc 护理巡视记录单护理文书相关资料\护理巡视记录单新(quan ).doc 血压、体重的记录 血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量，填写在体温记录表上，并将7：00、15：00的血压填写在体温单的相应栏内，体重填写在体温单相应的栏内。 血压、体重的记录 入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“不合作”或“卧床”表示 当日血压变化，记录波动情况形式如：90-110/60-90㎜Hg. 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令； 是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施； 是护士完成诊治计划查核的依据。 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。 包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊检查与化验；医生护士签名等。? 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和输入计算机，护士不得转抄转录. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱输入计算机后，值班护士核对电脑上与医嘱单上的医嘱。核对者，需签全名。下午再核对一次。水剂需转抄到卡片上。 15床 王XX 氯化钾 10ml 12—16—20 临时医嘱要记录执行时间， 每个医嘱均要签全名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。 每班查对上一