血栓性微血管病的临床 实验室及诊治研究-clinical laboratory, diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathy.docxVIP

上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 05 级临床七年制硕士论文 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工 作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集 体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已 在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 日期： 年 月 日 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留 并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本 人授权上海交通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密□，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于  不保密□。 （请在以上方框内打“√”） 学位论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 血栓性微血管病的临床、实验室及诊治研究 摘要 目的：通过探讨血栓性微血管病（Thrombotic Microangiopathy，TMA）患者的 临床、实验室特点及预后情况，提高临床医生对该疾病的认识和诊治水平，并通过 对患者 ADAMTS13 血浆抗原水平的检测，为 TMA 进一步分类提供依据，提高血 栓性血小板减少性紫癜（TTP）的检出率。 方法：收集 1999 年 1 月至 2011 年 6 月间上海交通大学医学院附属瑞金医院确 诊的 TMA 患者 46 例，回顾性分析患者基本信息、临床生化指标、治疗及预后情况， 并用酶联免疫反应试剂盒（ELISA）检测其中 13 例患者共 15 份血浆样本及 20 例正 常健康人群血浆样本的血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）抗原含量。 结果：患者总计 46 例，病史资料完整，男女比例 1：2.29，平均年龄 33.24±14.48 岁，20-50 岁者占 73.91%。根据有无诱因，分为特发性及非特发性组。其中特发性 患者 12 例（26.09%），非特发性 34 例（73.91%）。非特发性患者中免疫相关性最常 见，16 例（34.78%，SLE 15 例、APS 1 例）；妊娠相关 6 例（13.04%）；MANS 5 例（10.87%）；血管炎 3 例（6.52%）；其他 4 例（8.70%）。91.3%的患者有肾脏表现， 为最常见受累器官，38 例肾功能受损，以 AKI 多见（61.39%），另外分别有 63.04% 和 41.3%的患者出现发热和神经系统症状。26.09%的患者具有 TMA“五联征”， 临床严重程度评分（CSS）平均 5.13±1.44，中位 5 分。50%予以血浆置换（PE） 治疗，平均 4.78±2.65 次，特发性患者中 91.67%行 PE，明显多于非特发性组。首 次发病治疗后完全缓解 25 例（54.35%），部分缓解（30.43%），7 例治疗无效（15.22%）； 有 7 例患者在 TMA 完全或部分缓解后复发，特发性组复发率明显高于非特发性组。 截至 2011 年 6 月，共有 10 例患者死亡，其中 30 天内死亡 4 例（8.70%），5 年内死 亡 6 例（13.04%）。影响患者预后的单因素分析中，CSS5 分、Plt30×109/L、 I II II LDH1000 IU/L 的患者 30 天内死亡危险度增加，而特发性组、有神经系统受累与 疾病复发呈正相关。 ADAMTS13 抗原含量检测，20 例正常对照人群平均值为 91.46±25.90%，20-30 岁抗原含量高于 40-50 岁，女性高于男性。13 例 TMA 患者中 3 例特发性患者明显 低于正常（9.32±10.61%），PE 治疗后及缓解期明显较治疗前升高（P=0.0058），但 即 使 处 于 缓 解 期 ， 抗 原 含 量 仍 显 著 低 于 正 常 对 照 人 群 ， 且 具 有 统 计 学 意 义 （P=0.0013）。非特发性患者中，MANS 及血管炎患者抗原含量有下降，但不具统 计学意义。SLE 及 ESRD 伴血小板减少患者体内出现 ADAMTS13 抗原含量低于正 常的情况。 结论：本研究为国内最大组成年人系统性的TMA临床研究，进一步证实国人 TMA以非特发性为主（包括免疫相关、妊娠相关、MANS、血管炎等），其中继发于 SLE最为多见。血小板减少合并发热、肾脏受累或神经系统症状者需高度怀疑本病， 完善溶血性贫血等相关实验室检查可提高TMA的诊断率，ADAMTS13及补体因子的 检测则进一步帮助明确TMA类型，其中ADAMTS13严重缺乏