卫生部病历书写规范解读(2012-11-01)PPT.ppt

“卫生部病历书写规范”及解读;病历书写的意义;病历书写的方法;卫生部病历书写基本规范- 2010年1月22日版;卫生部-门（急）诊病历书写 ;住院病历 ：→入院记录 →再次或多次入院记录 →24小时内入出院记录 →24小时内入院死亡记录 ;卫生部-入院记录的要求及内容 ;卫生部-主诉;解读主诉;解读主诉;解读主诉;解读主诉;卫生部-现病史;卫生部解读现病史;卫生部解读现病史;卫生部解读现病史;卫生部解读现病史;卫生部解读现病史;解读现病史;卫生部-既往史;解读既往史;卫生部-体格检查;解读体格检查;卫生部-专科情况;卫生部-辅助检查;解读辅助检查;解读病历小结;卫生部-初步诊断;解读初步诊断;卫生部-病程记录;卫生部-首次病程记录;卫生部-首次病程记录解读;解读首次病程记录;卫生部-日常病程记录;解读日常病程记录;卫生部-上级医师查房记录;解读上级医师查房记录 ;卫生部-会诊记录;解读输血记录;卫生部-抢救记录;解读抢救记录;卫生部-死亡记录;卫生部-疑难病例讨论;解读疑难病例讨论记录;卫生部-死亡病例讨论记录;解读死亡病例讨论记录;卫生部-术前讨论;解读术前讨论-1; 7. 手术方案及变更手术预案(几种手术方案 的准备） 8. 术中可能出现的意外及防范措施,勿出现“精心操作、彻底止血”“ 防止并发症的发生“等。出血----备血，肠粘连-----早期临床活动。深静脉血栓形成-----适度活动、按摩、术前术后应用低分子肝素等。;卫生部-术前小结;解读术前小结;卫生部-麻醉术前访视记录;解读麻醉前（后）查房记录（1）;解读麻醉前（后）查房记录（2）;卫生部-手术记录;解读手术记录;卫生部-术后首次病程记录;解读术后首次病程记录;卫生部-有创诊疗记录;谈话签字制度(沟通记录);卫生部-出院记录;解读出院记录（小结）;卫生部新病案首页;;;新生儿期：从出生到28天。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。;出???诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条） 主要诊断： 1，强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 2，一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 3，外科主要诊断一般与主要手术相对应 4，产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 ;其他诊断： 1，住院时并存的（合并症）； 2，住院后发生的（并发症）； 3，影响所接受的治疗和/或住院时间的情况； 4，医院感染名称。;入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： ;1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。;3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。;损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤。 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章。;病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。;;责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 ;手术级别：目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手