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地區醫院感染症的處理及抗生素的使用 許清曉醫師 阮綜合醫院 顧問 高雄醫學大學內科臨床教授 衛生署及感管學會『感染控制雜誌』總編輯 Clement C.S. Hsu, MD. FACP, FIDSA Northwestern U. Med. Sch., ID Section, (1972-1990) 看到病人時立即考慮： 有沒有急性或慢性的感染症？ (尤其有發燒的病人) (其他原因：腫瘤、自體免疫疾病、外傷、或血管栓塞而組織破壞） 如果是感染症，是急性到什麼程度？ 如果是感染症，是細菌性？病毒性？ 要看發燒（有uremia？）； 如果是細菌性，是化膿性、亦或非化膿性？ 要看白血球變化（酗酒？）； 要看呼吸、脈搏、意識狀態的變化、有無寒戰、胸部X光、尿液檢查、血中白血球之left shift、皮膚變化。 非化膿性細菌感染 ： 如TB、syphilis、Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Leptospira、等。（可用anti-TB drugs；tetracycline; penicillin for leptospirosis.） 病毒性感染 ： 則考慮是否有藥物治療的？(如：herpes simplex、varcella-zoster、RSV、CMV、HIV、influenza等）；接觸者是否有疫苗等預防措施？ 化膿性細菌感染 這類細菌感染較為急性，有可能很快就會成為重症、或甚至致命。 常見的細菌不下二、三十種。 有用的抗生素也有數十種，且各有不同的抗菌效果。 如何簡化這些複雜的資料，讓醫師們更容易地選用適當的抗生素治療感染症，是抗生素教學上非常重要的基本思考方向。 經驗性治療前醫師手中的，可用以猜測『可能病原』的資料非常有限!! 抗生素之經驗性選擇，應該取決於：（可用以猜測『可能病原』的資料） 可能感染的部位； 革蘭染色的結果； 病人的年齡； 是社區感染亦或院內感染； 病情是否危急； 病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases、associated conditions)； 當地抗藥菌之流行狀況； 此病患最近使用過的抗生素。 抗生素經驗性療法(Empirical therapy)感染症臨床處理最特殊的地方！ 剛開始治療時，絕大部分的感染症治療都是以empirical therapy 進行。 給抗生素之前都必須先做細菌培養及徹底的history taking，以找出病源菌。 不過，能培養出細菌的情況不到 50% (包括痰液、表面傷口) 。 有細菌培養出來不一定代表它就是病原！ In vitro 藥敏性 及 in vivo 療效也不一定相符合 感染症最特殊的地方！！ 感染症病患之處理，大多數完全靠醫師的學識、經驗、病人安全第一的態度，臨床判斷用藥，又得看治療結果才知道用藥正確！ 判斷療效也不能全靠fever curve ，常要靠緊密的臨床追蹤檢驗及觀察。 需要適時的檢驗結果（例如：WBC、differential count、CRP），以幫助臨床判斷。 感染症病患之處理，『不確定性』最為明顯！ 感染專科醫師的用藥判斷應該尊重。 抗生素的使用： 『視病如親、安全第一』。 『需用才用、該用就用』； 感染症死亡病例，如生前未曾用上有效的藥物，應該嚴格地檢討鑑別診斷、選藥為何有疏失！ 區別重症及非重症很重要！！ 健保局規定可以使用價格昂貴、廣效的管制抗生素的情況 (幾乎就是相當於『重症』的定義) {?依據細菌培養及藥敏測試結果。} ?嚴重敗毒症(sepsis)﹐有意識障礙﹑休克。 ?中樞神經感染。 ?使用呼吸器。 ?接受抗癌化學療法﹑放射線療法。 ?白血球1,000/mm3或多核白血球500/mm3。 ?脾臟切除病患有不明熱。 患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內者）。 健保局規定：可以使用價格昂貴、廣效的管制抗生素的情況 ?合併其他嚴重疾病。 ?嚴重院內感染﹔(肺炎需X光查証)。 ?在其他醫院治療﹐因感染症轉診者。 ?有傷口污染﹑臟器穿孔﹑明顯感染病灶。 ?使用第一線抗生素超過兩三日﹐臨床上明顯地無效﹑或有惡化。 ?嬰幼兒(出生二個月以上至滿五歲）患疑似感染症﹐使用第一線抗生素超過數日﹐臨床上明顯地無效﹑或有惡化。 ?感染專科醫師認為需要。 Gert Hoeffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO  Carlos Luna, Uni