一例创伤性膈肌破裂致胸腹联合伤患者护理.docVIP

一例创伤性膈肌破裂致胸腹联合伤患者护理 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0245-01 　　【摘要】报告一例创伤性膈肌破裂致胸腹联合伤患者的护理。护理要点包括：严密观察患者意识状态、瞳孔及生命体征变化、在正确实施术前、术后、气管切开、胸腔闭式引流术等的护理的同时，做好基础护理和心理护理。 　　【关键词】：膈肌破裂；胸腹联合伤；护理 　　创伤性膈肌破裂发生原因主要为车祸，高空坠落，钝器打击等。上述原因使腹内压瞬间急剧升高，胸腹腔之间压力差骤增而导致胸腹部薄弱处膈肌破裂，早期易误诊、漏诊。详细了解受伤原因和部位是早期诊断的关键。因伤势严重，且不易迅速确诊，休克发生率高，死亡率高。因此，积极处理危及生命的损伤，保障患者有效通气和循环，抗休克，及时进行手术修补破损脏器是其主要的治疗手段，而手术前、后的护理工作质量的高低，对于降低患者的死亡率和改善预后起到重要的作用。2011年8月10日我院收治一例因车祸导致严重右侧膈肌破裂致胸腹联合伤的患者，经有效的治疗和护理，患者于2011年9月20日基本痊愈出院。 　　1临床资料 　　患者男性，32岁。于2011年8月10日因车祸由救护车送治入院。入院情况：T37℃，P150次/分，R20次/分，BP105/60mmHg。呈昏迷状态，头面部，右胸，右腹部，双侧手腕等处可见多处创伤，双侧瞳孔等大等圆，为0.3厘米，光反应迟钝，右肺呼吸音低，有湿罗音；全腹肌紧张，腹腔抽出不凝血。血常规：白细胞11.6x109/L，中性粒细胞87.2%。各部位CT示蛛网膜下隙出血；右侧血气胸，肺挫伤，右侧锁骨外骨折；肝脏下缘少量积液，腹腔内积血。诊断为：胸腹联合创伤，闭合性颅脑损伤，全身多发伤。完善术前检查后，在全身麻醉下行剖胸、剖腹探查术：术中止血，行右肺下叶修补+膈肌修补术+肝脏修补术。术后安置于重症监护病房。严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况；做好有创通气及呼吸道护理；气管切开护理；胸腔闭式引流管的护理；腹腔引流管的护理；胃肠减压管的护理；基础护理；心理护理。预防感染等。 　　2护理 　　2.1术前护理 　　2.1.1抗休克护理 　　创伤性膈肌破裂患者的死亡率与休克程度，合并伤情密切相关[1]。积极的抗休克护理对于降低患者的死亡率起到重要的作用。患者由于创伤所致失血过多导致休克，使机体有效循环血量急剧下降引起全身组织血液量灌注不足，使多器官功能受到损害。在休克早期迅速建立两条以上静脉通路，快速静脉滴注扩容，并监测心率、血压、脉搏、尿量。密切注意患者的意识状态、面色、皮肤、指（趾）端血液充盈情况。 　　2.1.2保持呼吸道通畅 　　患者因肺挫伤而导致肺水肿，是并发呼吸窘迫综合症的病理基础，而肺挫伤合并休克是呼吸窘迫综合症的危险因素。床旁吸引器呈备用状态，及时清除患者呼吸道内的分泌物，血液，保持呼吸道通畅。由于患者入院后血氧饱和度从92%下降到80%，立即配合医生予以气管插管接呼吸机辅助通气。 　　2.1.3完善各项检查及术前准备 　　胸、腹联合伤常累及重要脏器，病情重，发展快，护士应配合、协助进行各项检查以明确诊断。患者胸部CT示血气胸，及时配合医生做好胸腔闭式引流术，观察患者胸腔内出血量，出血速度。按医嘱完善术前常规准备. 　　2.2术后护理 　　2.2.1严密观察意识状态、瞳孔及生命体征变化 　　患者存在颅脑闭合性损伤，术后严密观察意识状态、瞳孔，监测血压、呼吸及尿量，做好记录，注意各引流管的质量和颜色。患者由于胸腔脏器损伤，术后输液应根据血压、尿量、中心静脉压调整滴速，防止引起肺水肿或再次发生休克。床边24小时持续心电监护，正确记录各种数值。 　　2.2.2有创通气及呼吸道护理 　　患者术后应用丙泊酚持续镇静的同时使用DRUG型号呼吸机辅助通气，按医嘱给予IPPV（间歇正压通气）呼吸模式，减少肺间质渗出，呼气末正压呼吸是治疗严重胸腹联合伤合并呼吸窘迫综合症的有效方法。术后14天将呼吸机模式改为CPAP（持续正压通气）模式。在有创通气期间，加强呼吸道护理，防止呼吸机相关性肺炎的发生。 　　2.2.3气管切开护理 　　患者术后予以气管切开，应加强气管切开的护理。及时清除气道中的痰液，吸痰时充分湿化，实行有效的消毒隔离措施。应在患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。患者堵塞24～48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2～3天已愈合。 　　2.2.4引流管护理 　　2.2.4.1胸腔闭式引流的护理 　　保持胸腔闭式引流管管道密封，妥善固定，严格执行无菌操作，密切观察引流液的量、性质及颜色。更换胸腔引流瓶时严格执行无菌操作，防止