TIA门诊的建立及诊疗流程管理.doc

一、TIA概述 TIA的概念目前应用的还是2009年的定义，脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是轻型卒中，约占29%，TIA占9%。虽然心血管病、脑血管病、周围血管病以及代谢综合征属于不同的科室，但他们具有共同的病理生理基础、发病机制、防治方法。因此，血管病是全身性疾病，而TIA是全身血管病的早期信号。不同影像学技术对于脑缺血的敏感性是不一样的，最敏感的是功能磁共振，其次是结构磁共振，敏感性相对较差的是CT。 什么是轻型卒中？轻型卒中定义从1955年开始经过多年的演变最终基于两点，第一、症状轻微、非致残性；第二、尚无统一定义，但以NIHSS≤3为主要标准。 其实从普通人群（健康教育）→高危人群（健康教育及一级预防）→轻型卒中和TIA（急性期治疗、二级预防和康复）→重症卒中及卒中复发（重症监护、二级预防和康复）→致死性卒中（重症监护及临终关怀）是一个单循环的过程，可以看到TIA与轻型卒中在卒中防治的中心环节。因此，我们对轻型卒中和TIA处理的好坏直接影响病人的预后和关系到降低死亡率等一些重大问题。 二、TIA门诊的建立 关于TIA门诊的建立，有些国内外指南非常实用，在此简单介绍一下短暂性脑缺血发走中国专家共识更新版（2011）中的内容。 早期诊断与评价流程 TIA发病后2-7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。 建立以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防，可将TIA患者卒中风险降低80%。 TIA患者需要住院治疗或良好的门急诊评估 TIA症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：ABCD2评分≥3分；ABCD2评分≥0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者；ABCD2评分≥0-2分，并有证据提示症状由局部缺血造成。 TIA全面的检查及评估 一般检查：心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定 血管检查：尽快进行血管评估，CTA、MRA、DSA、TCD及颈动脉血管超声。 DSA是CEA及CAS术前评估的金标准 侧枝循环代偿及脑血流储备评估：DSA、CTP及TCD 易损斑块的检查：颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测 心脏评估：心电图、长程心电监测或Holter、经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE） 根据病史做其他相关检查 法国的一项观察性研究（SOS-TIA），建立24小时诊所给予TIA患者紧急评估和干预，从症状发生到紧急处理是24小时，在发病4小时内进行标准化评估，评估之后进行积极干预，可显著改善预后。TIA患者不论是在门诊、病房还是在急诊，前24小时是非常重要的，因为大量的证据证明，脑卒中大多发作于前48小时。 德国有一项探讨TIA患者是否需要住院治疗的研究，研究纳入135名TIA患者，其中11%的患者被收入卒中单元（ABCD2评分≥4分、发病72h内、症状性颅内外动脉狭窄、新发房颤者以及复发TIA者），其余患者在门诊治疗。结果90天内卒中发生率为1.5%，未发生卒中者为98.5%。低于ABCD2评分预测的5.9%。研究认为在德国城市门诊的TIA诊疗过程中，能快速完成TIA的危险度分层，TIA的门诊治疗是安全的。 2014年北京地区部分医院TIA门诊电话/短信调查结果显示绝大多数北京医院无TIA门诊，只有北京宣武医院有，但仅限于TIA患者出院后随访。 关于轻型卒中我们有三个评分工具，ABCD2评分、ESSEN评分、API-II评分，但现有的3项评分工具用于轻型卒中的风险评估价值均有限，相比ESSENH和API-II，ABCD2评分的预测性稍好。 三、TIA诊疗流程管理 下图为美国缺血性卒中急性期诊疗管理流程，可以看出急性期治疗主要有两种方法，rt-PA与阿司匹林。 轻型卒中复发与多种危险因素密切相关，如果语言障碍、无力、严重酒精摄入、既往TIA史、症状性颅内外动脉狭窄，这几个危险因素都有的话，那么病人复发的可能性极大。其中，症状性颅内外动脉狭窄的影响最大。很多卒中/TIA患者不能下决心溶栓可能是由于病情突然缓解，那么我们在临床上怎么才能够判断患者会不会缓解或缓解的可能性有多大。大量的经验告诉我们，早期缓解是随后恶化的最强预测因素。 □ 首次TIA后7天内卒中的发生率为15%、第一年高达30%。 □ TCD上有颅内或颅外血管闭塞的患者，恶化率提高到62%。 □ 一项CTA研究显示有颅内血管闭塞的TIA或轻微卒中患者，其不良结果的风险高达3倍，这些患者往往是由于本次缺血性发展、而不是卒中的复发导致的不良结果。 因此TIA患者无论临床缓解与否，早期血管评估