2014版肾结石诊疗指南详解课件.ppt

鹿角形结石 术前准备：1、常规；2、阿司匹林等抗凝药物停药2周；3、尿培养 穿刺点的选择：十一肋间、十二肋下······· 碎石通道的选择：标准通道、微通道、多通道、 穿刺定位方向的选择：B超及X线定位 鹿角形结石 碎石器械的选择：气压弹道、超声碎石器、ems、激光碎石器； 术中双J管的置入 并发症的处理：出血、损伤、尿脓毒血症 鹿角形结石 输尿管软镜retrograde intrarenal surgery 术前放置爽J管2周、置入斑马导丝沿斑马导丝置入输尿管鞘、沿导丝置入软镜、置入钬激光光纤，粉末化碎石、时间控制2小时之内、 尿道结石 诊断：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经直肠指诊或尿道镜检查 治疗 前尿道结石：在良好麻醉下，尿道内注入石蜡油轻轻向远端推挤，配合钩取与钳夹 后尿道结石：用导尿管或膀胱镜推入膀胱后按膀胱结石处理 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 3. 残石碎片的处理 4. 石街的治疗 5. 妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 ①如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。 ②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。 ③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 ④双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。 ⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。 ⑥尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,先行血透，纠正其内环境的紊乱, 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 3. 残石碎片的处理 4. 石街的治疗 5. 妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则 结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环 所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。 上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行梗阻以上尿路引流。 结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 3. 残石碎片的处理 4. 石街的治疗 5. 妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 3. 残石碎片的处理 结石残余物的直径不超过4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后。 残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。 结石治疗的注意事项 3. 残石碎片的处理 对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。 对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗。 结石治疗的注意事项 1. 双侧上尿路结石的处理原则 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 3. 残石碎片的处理 4. 石街的治疗 5. 妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 4. 石街的治疗 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。 输尿管石街形成的原因有：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱； ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。 结石治疗的注意事项 在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管。 有感染迹象的患者