面神经炎入院记录.docVIP

姓名： *** 科别： 综合科病区 病室： ** 床位： 015 住院号： 1178 ------------------------------------------------------------------------------ 首次病程记录 入院时间： 2012年07月21日08：00 患者 **** 男 34岁 已婚 住**** 联系电话职业：无 因左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜1天于2012年7月21日来我院诊治；患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中。今步行来我院诊治，患者病后除焦虑外无其它的异常不适。入院查体，体温(T)36.7℃、脉搏(P)75次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)120/75mmHg 发育营养良好，神志清楚、自动体位、查体合作。左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝，耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中；胸廓无畸形，肺心腹部检查无异常，神经系统检查，生理反射存在、病理反射未引出。 辅助检查： 暂缺 入院诊断： 面神经炎，（面瘫） 诊断依据： 1、左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜； 2、患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中； 3、左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝。 鉴别诊断： 中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并发耳源性面神经麻痹；腮腺炎、肿瘤和化脓性下颌淋巴结炎所致者有原发病史和特殊症状。颅后窝肿瘤或脑膜炎引起周围性面瘫起病缓慢，有原发病表现及其他脑神经受损。 诊疗计划： 1、完善常规的检查； 2、中医针炙治疗； 3、预防感染治疗； 4、神经营养制剂应用； 5、对症治疗。 经治医师： 2012、7、22 08：00 ***主治医师查房记录 今日同*****医师查房，患者述，不适无改善，左侧面部不适无变化，左颊麻痹较前加重，左侧枕后耳周及左侧颌下感觉酸痛，有明显的口气浓浊，张口呼气后可清些，查体生命体征平稳，面部无改变，左侧乳突周有轻压痛，余同前，今在***治医师的确认下予以前治疗，并嘱患者头面部多按摩，继前用药并针炙治疗。 经治医师： 主治医师： 2012、7、23 08：00 今晨查房，患者述，不适无明显的好转，精神食欲正常，面部不适同前无多大变化，左侧无面纹，耳周及枕后与颌下麻痹样不适，张口及微笑时口角向右斜，鼓腮时漏气，口含液体时可于左嘴角溢出。查体同前，无明显的变化，今嘱患者继前治疗。 经治医师： 2012、7、26 08：00 今日查房，患者述，左侧头面不适稍有改善，面部纹理无增加，颊部、耳周及下颌酸痹明显的好转，开始感觉左侧头皮稍及额前肌皮麻痹，左眼开始有轻微的活动，无流泪，但在进食时左侧口腔易残留食物，口气相对较重，查体头面部外观同前，余各系统无明显的异常体征。今停用抗生素继前中医针炙，患侧头面部按摩，继前营养神经对症治疗，嘱患者须保持口腔卫生。 经治医师： 2012、7、29 08：00 今日查房，患者不适无明显的改善，头面部不适感觉无加重，患侧面部面纹无变化，只感觉眨眼较前轻松，能闭合更拢些，看电视及强光后易流泪，左口腔藏食物同前。查体同