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糖尿病合并高血压 糖尿病合并冠心病 糖尿病合并心力衰竭 现有的临床实验提出： 单用球囊扩张时，PCI的远期预后差，病死率、再狭窄率 及重复再血管化率均较CABG高，尤其CABG采用乳内动 脉作为旁路进行对照时。 （五）多支冠脉病变的再血管化治疗： PCI或CABG？ 可能原因为： ① 在病变平均数相同情况下（3.5 vs 3.4)，获得完全再血 管化的比率，PCI组为76%，CABG组为87%。 有的报道则为16%:80%，42%:79%。 ② PTCA成功后，再狭窄率高，再狭窄率后完全闭塞的机会 较多；而乳内动脉旁路发生再狭窄的机会较少。 开展冠脉内支架术、加用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂后，尽管 远期重复再血管化率在PCI组仍高，但病死率与CABG 无明显差别。 采用药物涂层支架后，与裸支架比较，可显著减少再狭 窄率和主要心血管事件。 PCI或CABG的选择还应取决于冠脉病变解剖特点的适 合性（个体化). 临床试验缩写：ARTS—Arterial Revascularization Therapy Study；AWESOME—Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation；BARI—Bypass Angioplasty Revascularization Investigation；CABRI—Coronary Angioplasty vs Bypass Revascularization Investigation；EAST—Emory Angioplasty vs Surgery Trial；RITA—Randomized Intervention Treatment of Angina。 ? 多次CABG和PCI发生率之和 ? 包括血管重建和不稳定型心绞痛 糖尿病患者择期冠脉重建的选择 CABG 和 PCI 哪个更好尚不明确， 因此应视患者个体情况而定 高危 * 单支血管病变 或 2 支血管病变 左前降支近端未受累 PCI 需冠脉重建的糖尿病患者 左主干狭窄 3 50% 3 支血管病变 或 2 支血管病变 伴左前降支近端狭窄 3 70% CABG 一般情况下行 CABG ， 不过根据患者意愿也可行 PCI * 根据 AWESOME 标准： 内科治疗无效的顽固性心绞痛加上其它一项高危因素（既往心脏手术史、近 7 天 内心肌梗死、 LVEF35% 、年龄 70 岁、使用主动脉球囊反搏） 三、糖尿病合并心力衰竭 与年龄匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病男性患者心衰发 生率高2倍，女性高5倍。 2型糖尿病患者中，心衰患病率约12%；每年心衰发病率为 3.3%。 老年糖尿病患者中的心衰患病率达40%。 老年糖尿病患者中HbAIC每升高1%，心衰发生率增加15%。 在所有大型心衰临床实验中，糖尿病患者占25%左右。 （一）流行病学 高血压，冠心病，糖尿病心肌病。 上述因素常共同发挥作用；或以一个因素起主导作用， 往往是在高血压和糖尿病心肌病基础上发生心肌缺血和 心肌梗死，导致严重心功能不全的发生。 因此，对糖尿病有心衰者应评价是否有冠脉阻塞性病变 存在。 （二）病因 症状、体征 注意：某些患者的心衰相关症状、体征可不明显；而某 些患者虽有相关症状、体征，但却非心衰。 注意识别有无发生心衰的危险因素： 血压改变、心电图出现明显心肌缺血、梗死或左室肥厚。 超声心动图检查和BNP测定有助于确诊。 （三）诊断 治疗心衰的药物及用法和非糖尿病者相同。 ?受体阻滞剂中的卡维地洛获益可能性更大。 积极控制血糖可增加心肌葡萄糖的利用和降低游离脂肪酸， 从而有助于改善心功能。 但有些降糖药对心肌缺血和心功能可产生不良影响，应谨慎 使用。如：双胍类可引起乳酸血症、磺脲类对心肌缺血的影 响、胰岛素增敏剂引起水潴留。 （四）治疗 * * 糖尿病合并心血管病 －某些相关的临床问题 山东省立医院　邵建华 一、糖尿病合并高血压 （一）糖尿病合并高血压的患病率、原因、危害 糖尿病患者中高血压的患病率为20%~60%，约为非糖尿 病者的2倍。 高血压患者中糖尿病的患病率为？ 糖尿病易合并高血压的原因 非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、 　肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密 　切相关。 高血糖症 肥胖 高血糖症 胰岛素 RAAS 激活 肾病 SNS 激