心肌心包炎浦东新区人民医院课件.ppt

心血管内科郊区会（筹备会）（病例） 浦东新区人民医院心血管内科 黄 瑛 病 例 一 女性，24岁，外来务工人员，因“咽痛、咳嗽一周，心悸三天”于2011.04.11入院。既往体健。 患者于入院前一周着凉后出现咽痛、咳嗽，稍有咳痰，无发热，自服罗红霉素后症状好转。入院前三天出现心悸，稍有心前区隐痛，至卫生院就诊，查血白细胞21.9*109/l，中性粒细胞78.4%，全胸片：正常，继续予抗炎治疗，症状不缓解，而至我院就诊，查血白细胞21.2*109/l，中性粒细胞81.2%，EKG：窦性心动过速，心率125次/分 ，ST-T改变。 查体：T36.7°C，血压110/70mmHg，神清，平卧位，口唇无绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心界无扩大，心率117次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 诊 断 1.急性心肌炎？ 2.急性心包炎？ 3.急性冠脉综合征？ 4.早期复极？ 实验室检查：入院后即查心超：心包少量积液；TNI：2ng/ml，CK-MB：4.15ng/ml，BNP：348pg/ml，后升至1024pg/ml，ESR：90mm/1h，CRP：＞160mg/l，WBC 14.86*109/l，N78.7%。柯萨奇病毒抗体：阴性。 治疗经过：予美托洛尔抗心律失常及FDP、曲美他嗪等营养心肌治疗；患者第二天出现发热，T38.7°C，予抗炎等治疗，患者症状好转，四天后热退，心率下降。EKG：ST段回落，T波倒置或双向；复查心超：仍少量心包积液；白细胞恢复正常。患者拒绝进一步检查，如冠脉CT、MRI等，于04.21自动出院。 讨 论 1.病毒性心肌炎的诊断。 2.ST段抬高的鉴别诊断。 病 例 二 男性，78岁，因“阵发性中上腹隐痛、恶心、呕吐、胸闷四天，气促一天”于2011.02.17入院。既往有高血压史，平时服用珍菊降压片等，不就诊。 患者于入院前四天出现阵发性中上腹隐痛、恶心、呕吐四天，活动后有胸闷，就诊于浦东中医院，当时T37.5°C，查EKG：心房颤动；WBC：24.8*109/l，N91.8%；腹部B超：胆囊结石、胆囊壁毛糙，予抗炎治疗，患者症状无好转，出现黄疸，查直接胆红素99.7umol/l、总胆红素186.3umol/l、ALT265u/l、AST408u/l，转至浦东传染病院。入院当晚出现急性左心衰，经强心、利尿、扩血管等治疗，症状好转，转至我院。 查体：血压120/70mmHg，神清，高枕卧位，呼吸稍促，肤目黄染，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界向左稍扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 实验室检查： TNI：10.7ng/ml、MYO：264.9ng/ml、CK-MB：4.91ng/ml、CK：401u/l、GOT：820u/l、LDH：3031u/l，BNP：2970pg/ml； 肝功能：总胆红素81.7umol/l、结合胆红素30.5umol/l、GPT532u/l；肾功能：肌酐轻度升高；LDL-胆固醇4.8mmol/l。 治疗经过：入院后予抗凝、抗血小板聚集、扩血管、利尿、抗炎、保肝等治疗，症状好转，心肌损伤标志物逐渐下降，心律转为窦性心律，心超：左房、左室增大，左室壁收缩活动呈节段性异常，EF35%。于02.23行冠脉造影提示三支病变，建议CABG术，家属拒绝，于右冠近段次全闭塞处植入支架一枚。目前随访中，病情稳定。 讨 论 此患者急性心肌梗死表现不典型，开始主要表现为消化道症状，后出现黄疸，且患者同时恰巧伴有胆石症，EKG：房颤伴有左束支传导阻滞，而被误诊。 但是仔细检查可发现患者腹部体征很轻，无右上腹明显压痛、反跳痛、肌卫，Murphy征阴性，黄疸也非阻黄。 急性心肌梗塞的鉴别诊断非常重要，此患者即表现为胃肠道症状、右心衰，同时新出现的左束支传导阻滞。 该患者需要的鉴别诊断为急腹症。 * *