线粒体脑肌病伴高课件.pptx

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作 （ MELAS）综合征是以线粒体功能异常为诱因，累及多系统的少见代谢性疾病。该病累及神经系统时的急性期临床表现与脑卒中较为相似，病灶主要发生于顶枕叶皮层区，同时颅内血管成像一般无明显狭窄，有时甚至轻度扩张，结合相应的临床诊断标准，容易诊断该病，但当 临床表现复杂且常规 MRI 缺乏特异性表现时，MELAS 卒中样事件容易被误诊为癫痫、脑炎及脑梗死等其他脑部疾病 [1]。 随着MRI 成像技术的发展，尤其是扩散加权成像（DWI）、 氢质子磁共振波谱（1H-MRS）、灌注加权成像（PWI）和磁 敏感加权成像（SWI）等新技术在临床工作中的广泛运用， 使得临床医师对MELAS 综合征有了更加深入的认识。除肌 肉活检及致病基因检测，MRI 已成为诊断 MELAS 综合征的 有效手段。本文将MELAS 综合征的常规MRI 表现及最新 MRI 诊断进展作一综述。MELAS 综合征以线粒体结构及功能异常所致脑和肌肉受累为主?[2]，以青少年发病多见?[3]?，其病因与mtDNA 点突 变有关，其中以A3243G 点突变最为常见?[4]。MELAS 综合 征的脑部基本病理改变为脑组织海绵样变性、神经元退变、 灶状坏死伴铁的沉积、胶质细胞增生及脱髓鞘等?目前 使用的临床诊断标准由 Iizuka 等?[6]?提出：①临床有至少 1 次 卒中样发作；②急性期在CT 或 MRI 上可见与临床表现相 关的责任病灶；③脑脊液乳酸升高；④肌肉活检使用改良的 Gomori Trichrome 染色（MGT）可见碎样红纤维，琥珀酸脱 氢酶染色可见强阳性血管。符合 前 3条诊断标准为临床诊断， 4条诊断标准均符合患者可确诊为MELAS综合征。Yatsuga等[7]?将 MELAS 综合征分为儿童型和成人型，基因学研究表明儿 童型较成人型线粒体DNA 突变比例高、临床表现重、病死 率高，因反复脑卒中样发作后可出现进行性的智力减退；而 成人型MELAS综合征患者卒中样发作经治疗后基本可好转。MELAS 综合征可以分为急性期和慢性进展期，急性期患者 主要临床表现有卒中样发作、癫痫、偏头痛，以上3 种症状 约占临床首发症状的72%[7]?；慢性期患者的临床表现有进行性痴呆、神经性耳聋等。无论是急性期还是慢性期，患者均可见周围神经病、肌病、线粒体心脏病、糖尿病等伴随症状常规 MRI 表现病变部位病变部位MELAS 综合征脑部病变主要分布于双侧枕叶及顶叶。Iizuka 等?[8]?报道发生于顶叶、枕叶的病灶是颞叶 病灶的2 倍，是额叶病灶的4 倍。病变主要累及大脑皮层， 白质区受累较轻。皮层区病变可为单发也可以是多发，双侧病变可对称或不对称。皮层区病变分布区域往往不沿供血动脉走行，同时病变反复发作时，可见大脑半球及小脑半球实 质明显萎缩?[9]（图1A、B）。部分病变可累及双侧基底核团 形成钙化及铁质沉积，慢性期病变形成软化灶（图 2 A、B）。病变表现急性期病灶显示最敏感的序列为DWI 及 T2 液体衰减反转恢复（?uid-attenuated inversion recovery， FLAIR）序列。因病变主要累及灰质神经元，白质累及范围较 少，通常在DWI 及T2 FLAIR 序列可见“明亮的皮质增厚征” （图 3A、B），部分患者在 T1WI 序列皮层可见脑回样高信号影， 此征象可能与能量代谢障碍合并皮质板层坏死有关?[10]?。即使在 急性期，病变区的水肿信号往往也显示较轻微，在 T1WI 呈 低信号，T2WI 呈高信号（图 4A、B）。偶尔见重度脑水肿的 报道，局限性皮质水肿容易与单纯疱疹性脑炎混淆。急性期 MELAS 伴有脑出血的病例报道也较为少见?[慢性期病变在T1WI 及 T2WI 信号无明显异常，T2 FLAR可呈高信号，与陈旧性病变脑胶质增生有关（图5A、 B）， 部分病变皮层于T1WI 序列可见呈分层样改变。病变反复发 作时可表现为皮层萎缩及多发软化灶样改变。慢性期病变急 性发作时，可见病变多发且新旧交替样改变?[15]?，有一定的提示意义。强化方式使用钆喷酸葡胺为对比剂，T1WI 延迟增强 扫描时急性期病变部分可见轻度线状脑回样强化（图 1C、 D）。 Yonemura 等?[14]?认为可能是血- 脑屏障破坏和高灌注引起的 局部渗出或循环障碍所致。慢性期病变呈软化灶样改变，病变区及病变边缘无强化。功能MRI表现 表观扩散系数（ADC）值变化由于DWI 序列往往受 T2 穿透效应影响，所以 ADC 能更真实地反映水分子扩散受 限的程度。虽然MELAS综合征研究 表明?[16-18]?，活动期病变 ADC 值通常正常甚至在DWI中往往表现为高信号，而 ADC 值却随着病变所处的不同时期呈交替性变化。出现轻度增