急性心肌梗死（教学）PPT课件.ppt

2、血心肌坏死标记物 肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。 肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。 六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断： 典型的临床表现:持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油不缓解； 特征性心电图改变； 血清酶、血心肌坏死标记物的升高； 年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。 （二）鉴别诊断 1、心绞痛　 2、急性非特异性心包炎　 3、急性肺动脉栓塞　 4、急腹症 5、主动脉夹层 七、并发症 （一）乳头肌功能失调或断裂　 （二）心脏破裂　 （三）栓塞　 （四）心室壁瘤 （五）心肌梗死后综合征 缺血性胸痛病人 评价初始的18导联ECG ST抬高或新发LBBB(图1) ST下移、T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测： 血清标志物 三维超声 aspirin150~300mg，血清标志物 10min 目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室 入院检查：全血细胞、血脂、电解质 缺血/梗死证据 有 无 出院 观察8～12小时 八、治疗 （一）监护和一般治疗 （二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary） （三）对症处理　 （一）监护和一般治疗 1、监护、吸氧、休息 2、建立静脉通道。 3、抗血小板聚集：阿司匹林首剂量150-300mg，3日后改为75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。 4、β受体阻滞剂、ACEI、ARB的应用。 （二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary） 1、溶栓治疗 2、介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路移植术(CABG） 1、溶栓治疗(thrombolysis) 3W of thrombolysis for AMI Why—why we have to thrombolysis?为什么溶栓治疗？ Wen—when do wei give thrombolitic agent?再灌注治疗的最佳时间？ What—what is indication and contraindication?适应症和禁忌症？ why we have to thrombolysis?为什么溶栓治疗？ when do wei give thrombolitic agent?再灌注治疗的最佳时间？ what is indication and contraindication? 适应症和禁忌症？ 适应证（indication） 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间12h，年龄75岁。（尽早进行，3小时最佳） 溶栓剂的使用方法： 尿激酶：150万U-200万U于30min内静脉滴注。 链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 判断血栓溶解的指标： ⑴抬高的ST段于2小时内回降50%。 ⑵胸痛2小时内基本消失。 ⑶2小时内出现再灌注心律失常。 ⑷血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。 ⑸冠脉造影直接判断。 溶栓治疗的并发症 ( 1 ）出血：包括颅内出血、消化道出血等。 ( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。 ( 3 ）低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。 ( 4 ）过敏反应：常见于链激酶等； ( 5 ）心脏破裂 2、介入治疗（PCI） （1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI） （2）支架置入术 （1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（直接PCI） （2）支架置入术 原发性置入支架优于直接PTCA 3、冠状动脉旁路移植术(CABG) 又名冠状动脉搭桥术。 心肌梗死急性期不作为首选治疗措施。 急性心肌梗死acute myocardial infarction,AMI  案例一 患者李××，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高…… 案例二 患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻