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22例经胆囊管行胆总管探查临床分析 　　【摘要】 目的 分析经胆囊管行胆总管探查的临床意义。方法 将本院诊治的22例胆囊结石、胆管扩张的患者22例，采用开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查取石和治疗，并进行分析。结果 发现胆总管结石17例，14例经胆囊管取出，3例改行胆总管切开探查，术后均未置管，恢复好，无残余结石。结论 开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查取石避免了胆总管切开，减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦，有一定的临床应用价值。 　　【关键词】 胆管结石；经胆囊管探查；胆总管探查 　　对具有胆总管探查指征的患者，传统术式是行胆总管切开探查取石并T管引流， 该术式的操作复杂，患者住院时间长、医疗费用高、手术并发症多。本院应用开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石术，免置T管，疗效较好，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2009年～2012年在本院行开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石 22例，其中男 10例，女 12 例；年龄 46～65岁，平均（50.26±2.63）岁。 术前均有反复腹痛的病史，B超和磁共振胰胆管造影（MRCP）示全部患者有胆囊结石及胆总管扩张或胆总管结石，其中17例有胆总管结石，5例胆总管扩张，胆总管直径在 0.8～1.6 cm。入院时黄疸者 4 例，合并糖尿病 3例，冠心病2例。全部患者无肝、肾、心、肺功能不全，肝、肾功、血常规正常，血清胆红素、血清碱性磷酸酶大于正常值6例。本组患者全部为择期手术，22例患者均于术中证实术前的胆囊结石，其中 4例胆囊管颈部结石嵌顿，2例胆囊萎缩。 　　1.2 手术方法 取右侧腹经腹直肌切口，长度为6～12 cm，术中常规顺逆结合切除胆囊，游离胆囊三角，不切断胆囊管，供牵引用；若胆囊管壁较厚或管径较细，则保留胆囊管长约10 mm，切断后先不结扎，等距离三针时缝合边缘供牵引用，胆道探子缓缓扩张，使其直径为4～5 mm。用纤维胆道镜（Olympus CHF-T20）经胆囊管切口进入胆道，首先探查肝总管，以了解左右肝管有无结石，再探查胆总管及乳头部。使用取石钳或取石网篮取石，尽量整块取出，若结石较大可以夹碎后取出或套取，若结石过大时不宜强行从胆囊管拖出，以免胆总管与胆囊管撕??，可切开1～3 mm胆总管壁，缓慢拉出结石。用F8～F10的橡皮导尿管经胆囊管伸入胆总管下端探查并试探通过乳头向导尿管内注入生理盐水，若无返流至胆囊管内，表明导尿管进入十二指肠。对不易套取的小结石，若Oddi括约肌无狭窄也可经乳头部推入十二指肠腔内，取石后应彻底检查确保无结石残留，然后用无创伤缝针及5-0可吸收缝线间断或连续缝合已切开的交汇处胆总管壁，尽可能避免全层缝合，以防针孔胆汁渗漏及线结可能进入胆总管内成为结石核心，最后结扎及缝扎胆囊管残端。 　　2 结果 开腹经胆囊管行术中胆道镜胆管探查术共22例，其中发现结石17例，经胆囊管胆道镜取石14例，胆囊管/胆总管交汇处胆管壁切开者3例，结石全部清除。探查阴性者5例，包括胆囊结石合并胆总管扩张3例，慢性胆囊炎及胆囊结石合并胆总管结石各1例，考虑可能已自行排石。22例患者胆总管均不同程度的扩张，内径为8～16 mm。结石直径均小于10 mm，其中小于5 mm者占结石总数的52.97% （9/17），结石数1～5枚。术后未出现胆漏、发热、黄疸及胰腺炎等并发症，平均住院10 d。 　　3 讨论 　　胆总管结石有很多术式，传统的开腹胆管探查术，近年来正被腹腔境下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic trans-cysticcommon bill duet exploration，LCBDE）逐步取代，腹腔境下经胆囊管胆总管探查术虽有微创优势，同时又存在操作相对复杂和医疗设备昂贵的缺点，不利于在基层医院普及应用，并非所有胆管结石均适合腹腔境下经胆囊管胆总管探查术，开展腹腔境下经胆囊管胆总管探查术也应当客观地结合各级医院自身的设备条件、技术和影像学资料。腹腔镜、内镜也已成为治疗胆总管结石的有效可靠技术[1]，经内镜逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术和腹腔境下经胆囊管胆总管探查术+腹腔镜胆囊切除术是目前胆总管结石治疗较为成熟的技术[2]，但禁忌证较多，一旦结石过多或过大且合并有肝内胆管结石和胆总管过细或扭曲、脆弱，术后有可能发生T 管置入、胆瘘、胆管狭窄、黏膜伤后出血、胆管感染、胰腺炎等并发症，同时也可破坏 oddi 氏括约肌功能，因此一直存在争议，使手术的普及受到了一定的限制，如幽门梗阻、十二指肠溃疡、胃底静脉曲张均是禁忌证。相比之下，开腹术不但避免了胆管取石后T管的放置，消除胆瘘的发生[3]，风险小、痛苦小，更适合在基层医院开展，具有一定的临床实用意义。传统的胆管手术危险较大，管壁易缺血