镇静镇痛课件_1.ppt

第廿三章 危重病人的镇痛镇静治疗 痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 疼痛--自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动…… 环境--灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世…… 忧虑--疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心…… 产生不良情绪的原因 患者的心理因素： 与家人隔离，孤独无助 病情危重，手术重大 担心预后 死亡患者造成的负面影响 产生不良情绪的原因 患者的环境因素： 监护设备的警报声 抢救其他病人的声音 紧张的工作气氛 明亮的照明光线等 产生不良情绪的原因 疼痛和肢体约束因素： 监护仪的导线 各种静脉动脉管道 引流管 胃管和导尿管 肢体活动受限制 ICU患者镇痛镇静的目的 消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能 重症患者镇痛镇静治疗指征 1．疼痛 2．焦虑 3．躁动 4．谵妄 5．睡眠障碍 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 危重病医生的追求与目标 舒适与安全 疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 疼痛评估 疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。 视觉模拟法 (Visual analog scale, VAS) 数字评分法 (Numeric rating scale, NRS) 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评分法) 用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从0~4的选择。 镇静评估 谵妄评估 镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗 Pharmacologic Agents Currently Used for ICU Sedation 临床常用镇痛药 1．阿片类镇痛药 （1）吗啡 （2）芬太尼 （3）瑞芬太尼 （4）舒芬太尼 （5）哌替啶 2．非阿片类中枢性镇痛药 3．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS) 4．局部麻醉药物 镇静治疗 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。 ICU常用镇静药物的药理 异丙酚（Propofol） Advantages 镇静　Sedation 催眠　Hypnosis　 缓解焦虑　Anxiolysis　 遗忘　Amnesia　 肌松　Muscle relaxation　 降低颅内压　ICP　 降低代谢　CMRO2 解除气道痉挛　 　　Relief of bronchospasm 　 Limitations 收缩力下降　Decreased contractility 无镇痛作用　Lack of analgesic effect 呼吸抑制　Respiratory depression 低血压　Hypotension 高脂血症　Hypertriglyceridemia 防腐剂问题　Preservative issues 代酸　Acidosis 潜在相关性导管感染　Potential of infection necessitates need for regu