院内血糖管理之围手术期高血糖课件_1.ppt

糖尿病与手术 50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术。 5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％。 有文献报道：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病。 因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。 创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围手术期的死亡率。 创伤与应激 创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。 创伤→应急状态→升糖激素↑→肝糖产生↑ 、葡萄糖利用↓→胰岛素抵抗 ↑ →血糖↑。 机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。一定量的受体数目减少或受体结合率的降低将导致胰岛素敏感性降低，从而使胰岛素剂量效应曲线右移。（此时须增加胰岛素的量或浓度方能发挥相应的效应） 应激反应过程中产生的一些细胞因子及糖原合成下降也是机体发生胰岛素抵抗的原因之一 。 创伤与应激 当严重创伤特别是合并有严重颅脑伤时，由于大量蛋白质丢失，能量消耗迅速增加，以及耗能途径异常，身体多处于负氮平衡，为了满足身体需要，下丘脑—肾上腺髓质系统被激活，血中儿茶酚胺(CA) 等介质大量释放，它们在导致胰高血糖素分泌增加的同时又抑制了胰岛素的分泌，前者使肝糖原大量分解，而后者又使血糖的利用降低，两者相互影响的结果是血糖增高。 创伤与应激 血糖升高后加重脑的继发性损害，导致不良后果： 创伤后的缺血、缺氧状态，使脑细胞内呼吸链电子 传递紊乱，自由基产生增加，促进生成脂质过氧化物，加重脑细胞损害。 缺氧状态下的糖转化为无氧糖酵解，造成脑细胞内 代谢性酸中毒，导致脑微循环障碍。 高血糖常加重免疫功能障碍，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环。 糖尿病对手术的影响 1.增加患者围手术期的死亡率； 2.增加术后感染机会； 3.增加术后伤口愈合的难度。 关于院内血糖管理的各大指南 关于院内血糖管理的各大指南 关于院内血糖管理的各大指南 关于院内血糖管理的各大指南 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 Pathway of care for elective srugery primary care referral;Aims, surgical outpatients; preoperative assessment; hospital admission; surgery; post-operative care; discharge 围手术期糖尿病治疗 糖尿病手术治疗的基本原则： 确认患者对手术和麻醉的耐受性； 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱； 避免低血糖风险； 术前血糖控制水平的影响因素 手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质（创伤程度） 小 中 大 患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差 以往血糖水平 正常 中等 不详 差 术前评估 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，因为这与术后感染、伤口不愈、心血管死亡密切相关。 手术时机的选择：术前HbA1c9%，或空腹血糖10.0mmol/l，或随机血糖13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变。 术前准备与麻醉 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉带来意想不到的问题。 因此做好术前评估和麻醉监护的是很重要的。 术前准备与麻醉 术前评估： 1. 心血管系统：糖尿病可导致心脑血管疾病及心衰，对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。 术前准备与麻醉 2. 肾脏 糖尿病病人肾脏损害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）。且尿路感染很常见，可以用抗生素治疗。糖尿病肾病损害增加了病人术后出现急性肾衰和尿潴留的危险。若术前可以发现尿素、肌酐及钾离子升高（5mmol/L），应采取措施使之降低。 3. 呼吸 糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发肺部感染。术前和术后应该采用一些肺