肱骨近端骨折治疗研究进展.docVIP

肱骨近端骨折治疗研究进展 　　【关键词】肱骨近端骨折；治疗 　　文章编号：1004-7484（2013）-01-0476-03 　　肱骨近端骨折是一种常见骨折，属肩关节周围骨折，指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。国外文献显示临床上肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]。随着中国逐渐进入老年化社会，肱骨近端骨折在全身骨折中的比例逐年升高，占4%-9%，占关节周围骨折的13.5%[2]。目前国内外对于复杂且不稳定严重的肱骨近端骨折，首选手术治疗已成为共识，临床研究也证明各种手术治疗方式都有明确疗效，但究竟选择何种治疗更加科学合理还存在着争议。近年来随着各种关于肱骨近端骨折治疗新理念及一些新材料、新技术的引入[3]，新的治疗方法也不断涌现。笔者将对近年来国内外相关文献作一综述。 　　1受伤机制 　　对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关，一些流行病学调查也证明了这一点，其中尤其以老年女性为甚[4]。不仅仅是老年患者，对于年轻人如果当肩关节受到直接强大高能量创伤时，也可以发生肱骨近端骨折，常伴多发损伤 　　2临床评估 　　肱骨近端骨折后最明显的表现是肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部畸形表现往往不是很明显。接诊时应注意以下情况：①检查中因仔细询问受伤的原因及过程。对于老年患者，轻微暴力造成骨折，患肢处于外展位。对于青壮年多为直接暴力伤，此时要注意有无其他合并伤，如胸部创伤及颅脑损伤。查体应充分暴露，观察肩部有无肿胀，高能量所致损伤的患者，应评估皮肤及软组织有无损伤。②患肢神经、血管损伤的评估：注意肌皮神经和腋神经[5]支配区域的损伤，其中腋神经损伤更为常见。检查肩外侧的皮肤感觉，但感觉无特异性，感觉正常同样不能排除腋神经损伤。肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位时，可能损伤腋动脉。在肱骨近端骨折中腋动脉及肱动脉损伤的机率较低，触及患肢浅表血管搏动时可以排除血管损伤的可能，对一些可疑的血管损伤可以通过血管造影来进行明确诊断[6]。③重视影像学检查在肱骨近端骨折中的作用。肱骨近端骨折的首选检查方法是X线检查，清晰准确地X线片对肩部损伤诊断有重要意义，可以帮助我们判断骨折的部位、移位情况及骨折脱位的方向。其中清晰腋位X片能准确地判断大小结节骨折移位方向和程度、肩关节后脱位、盂缘骨折及肱骨头骨折，应设法完成投照。损伤部位的CT扫描及三维重建在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面有较大帮助。 　　3骨折的分型 　　目前临床上最常用的分型主要有Neer分型和AO分型[7]，近些年来有学者[8]又提出一种新的分型方法。以往肱骨近端骨折多按骨折线的部位或按受伤机制以及成角方向来分类，这些分类方法难以全面概括肱骨近端骨折，基于以上问题Neer[9]（1970）提出了新的分类方法。他在Codman四部分骨折分类基础上，根据肱骨近端的4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干，及相互之间移位程度来进行分类。Neer分型不能简单的把它当成数量分级，根据这个标准，无移位骨折是指四个解剖部分之间移位在小于Icm或者成角小于45°。它分为四个主要类型。一部分骨折：即无移位骨折。不论骨折线的数量和受累结构，无移位骨折基本上是一部分骨折。此类骨折大多数很少有软组织断裂和骨折部分血运的破坏。二部分骨折：包括一个部分的移位骨折、两部分肱骨大结节和外科颈骨折和有移位的二部分骨折。三部分骨折：包括三个主要部分，肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。四部分骨折：在四部分骨折中，肱骨近端四个部分均发生骨折移位。该类型骨折中肱骨头向外侧移位，血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。Neer分型中也强调了骨折的脱位，根据脱位方向分为前脱位、后脱位，根据骨折部分又分为两部分骨折脱位、三部分骨折脱位以及四部分骨折脱位。该分型能较准确地判断和评价预后效果，指导医师选择更合理的治疗方案。AO[10]分型是以损伤的严重程度和肱骨头坏死的几率作为基础，它更加强调了肱骨头血液供应的破坏情况。该分型将骨折分为A、B、C三型：A型为关节外单处骨折，仅含一个结节，伴或不伴干骺端骨折。B型为关节外两处骨折，其中大小结节均骨折，同时伴干骺端骨折或孟肱关节脱位。C型为关节内骨折，并且伴肱骨头血供受到明显的破坏。其中每一类型又分为多个亚型，以进一步确定严重程度。A0分型分类较为复杂，在临床上应用不如Neer分型广泛。2004年Edelson等[8]通过对多例肱骨近端骨折三维重建成像的研究提出一种新的分型方法。该分型将肱骨近端骨折分为5种类型：二部分骨折、三部分骨折、盾形骨折（shield fracture）、单纯大结节骨折和骨折伴脱位。新的分型比普通X片基础上的分型更能准确立体全面的反映骨折真实情况