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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤研究进展 　　【关键词】 腹腔镜； 胆道损伤； 现状； 危害； 因素； 预防； 诊断； 治疗 　　目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）已逐步成为治疗胆囊良性病变的“金标准”术式[1]。在分享LC带来的“创伤小、痛苦小、恢复快、疗效好”等优点的同时，胆道损伤一直是困扰腹腔镜工作者的一大难题。LC导致胆道损伤是腹腔镜手术最严重的并发症之一，一旦发生可造成严重的后果，因此重在预防。为降低LC导致胆道损伤的风险，术者需要有足够经验，处理胆囊动脉和胆囊管时有十足把握，仔细辨清胆囊三角解剖结构。发生胆道损伤，能术中及时发现并采取最合适的治疗方式，避免给患者带来更为严重的并发症，只有这样才可以提高患者术后生活质量，减轻患者经济负担。通过复习相关文献，现将LC致胆道损伤的研究进展作一综述。 　　1 LC胆道损伤的现状及危害 　　1.1 LC导致胆道损伤的现状 1987年，Philipe Mouret完成了世界上第1例LC，并逐渐发展成为胆囊良性疾病“金标准”术式。然而，由于胆囊疾病严重程度、解剖变异及术者对腹腔镜的理解及掌握程度等因素，LC导致胆道损伤发生率总体上要高于开腹胆囊切除术（operative cholecystectomy， OC）[2]。随着LC的增多，胆道损伤率也随之升高到0.4%～0.7%[3]。尽管LC技术进步，器械更新及专业腹腔镜外科医生的正规培训，LC导致胆道损伤率逐渐降低，但是胆道损伤仍然是一个不容忽视的课题，经验丰富的腹腔镜医生也会发生这样的并发症。降低胆道损伤发生率，改善患者的长期预后是腹部外科领域持续挑战性的难题。 　　1.2 LC导致胆道损伤对人体的危害 早期危害是引起患者早期死亡的主要原因，表现为破坏胆肠间正常通道，导致消化、吸收障碍；流入腹腔的胆汁导致腹膜炎，形成腹腔脓肿，发生脓毒血症，并发MODS；大流量的胆漏造成水电解质、酸碱平衡紊乱；引流不畅，反复发生化脓性胆管炎。后期危害表现为术后不同程度胆道狭窄和反复发作的胆道感染，若处理不当，最终发展为胆汁性肝硬化、门脉高压甚至肝衰竭。胆道损伤是LC的严重并发症，患者面临死亡风险较健康者增加2～3倍[7]，而且处理棘手、医疗费用增加、住院时间延长，影响患者生活质量，容易引起医疗诉讼。 　　2 LC导致胆道损伤的因素及预防 　　2.1 LC导致胆道损伤的因素 理论上，LC导致胆道损伤发生的因素可分为术者因素、患者因素、器械因素和助手因素。术者因素指操作不当，责任心不强，麻痹大意等，术中误判和误伤是最常见因素；患者因素指肝门及Calot三角解剖不清、胆囊炎症重、解剖变异等；器械因素指非人为原因造成的镜头模糊，器械失灵，钛夹或生物夹的质量不合格等；助手因素指不能积极配合，调焦不到位，导致视野模糊、图像位置错误等。以上因素都增加了LC的复杂性和危险性。每一种因素不是孤立的，单纯的认为某一因素的轻重之分，会导致思想上的疏忽，出现严重的后果。 　　2.2 LC导致胆道损伤的预防 根据胆道损伤的危险因素，预防主要体现在解剖和技术等层面。解剖性错误会导致胆总管等其他肝外胆道被误认为胆囊管而夹闭或横断。技术性错误包括胆囊管夹闭不全、解剖胆囊床过深、盲目止血、过度牵拉胆囊造成成角甚至撕裂等。采取相应措施，避免这些错误，绝大多数胆道损伤是可以预防的。最好的预防就是精准的判断，包括解剖上的判断和对自己的判断。术前熟悉、预计可能会出现的解剖变异或解剖不清，可行MRCP、ERCP、PTC等检查，了解胆道树的情况，明确有无Mirizzi综合征及副肝管。必要时行术中胆道造影（IOC）。蔡秀军等[10]研究显示，施行IOC的LC胆道损伤率为0.17%，未施行的为0.46%。不少文献报道医师经验和胆道损伤率并无关系，胆道损伤不能归因于学习曲线[11]。有研究也表明，LC存在明显的技术依赖性，大部分胆道损伤发生在前100例手术中[12]，损伤率与手术例数成反比[13]。针对这些问题，可采取相应的措施来预防，建立健全专科医师培训体系及手术准入制度，术前熟悉容易造成胆道损伤的因素，定期检查更换腹腔镜器械，术中遵守操作规范，避免过度牵拉胆囊；合理使用器械，避免盲目止血，积极主动请示经验丰富的医师指导，必要时中转开腹[14]。对手术医生而言，患者的安全是思考和处理问题的出发点，把问题解决在没有出现损失之前。在临床工作中，应积极探寻一种科学的模式，做到一切为了患者，为了患者的一切。 　　3 LC导致胆道损伤的诊断 　　LC导致胆道损伤的诊断包括术中诊断和术后诊断，30%的胆道损伤可在术中发现[16]。出现下列情况时应怀疑胆道损伤：术野胆汁溢出，切除的胆囊发现变异管腔，切除胆囊的“胆囊管”残端异常黏膜块附着，