腹腔镜阑尾切除术后并发症原因分析及防治措施.docVIP

腹腔镜阑尾切除术后并发症原因分析及防治措施 　　摘要：阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，其传统的治疗方法是开腹阑尾切除术，自1983年由德国人Semm首先进行报道腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）后，此方法目前已经发展成为一种成熟的手术方式。 　　关键词：腹腔镜阑尾切除术；并发症；原因；防治 　　中图分类号：R656.8 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-01 　　随着腹腔镜技术的进步和普及，腹腔镜下阑尾切除术已经被越来越多的人们作为阑尾炎的首选治疗方式并且被广大外科医师在临床上广泛开展。LA在减少了传统阑尾切除术相关并发症的同时，也可带来腹腔镜手术常见并发症如高碳酸血症、皮下气肿形成等，临床上对于这些并发症的出现不能掉以轻心，应掌握其发生原因，及时发现并正确处理，以进一步提高腹腔镜手术的疗效和患者的满意度。 　　1 LA的手术指征及方法 　　（1）LA适应症包括：急慢性阑尾炎；小儿、老人、孕妇等特殊人群的阑尾炎；诊断不清的右下腹疼痛需剖腹探查者。 　　（2）LA的禁忌症包括：阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块；严重的腹腔粘连者；心肺等重要脏器严重器官功能不全者。 　　（3）手术方法 　　患者在气管插管下全麻下，取平卧位，气腹压力维持12mmHg。首先于脐上缘穿刺10mm戳卡，置人30度腹腔镜探查全腹，明确阑尾炎诊断后，将体位改为10°-20°头低脚高位，并且右侧抬高10°-20°，以更好的暴露手术视野。再于右上腹锁骨中线肋缘下3～5cm处及左下腹反麦氏点各穿刺5mm 戳卡作为操作孔。顺着盲肠找到并提起阑尾，仔细寻找并分离出阑尾动脉，近端上钛夹并切断，进一步分离系膜至阑尾根部，阑尾系膜用超声刀或双极电凝处理，将阑尾根部双重缝扎，距离结扎线大约0.5cm处剪断阑尾，将其放入标本袋，自脐部戳孔取出标本，处理切口，结束手术。 　　2 术后并发症发生的原因分析 　　2.1 高碳酸血症和皮下气肿 　　高碳酸血症和皮下气肿的发生与人工气腹有直接的关系。因为LA同其他的腹部腔镜手术一样，需建立气腹来扩大手术视野和制造足够的手术操作空间。长时间高浓度的CO2可以体液发生反应生成碳酸，碳酸被吸收入血后导致高碳酸血症的发生；而高压力的CO2可导致皮下气肿的形成。 　　2.2 腹腔出血 　　由于阑尾区无大血管，LA术中发生大出血的可能性很小。而患者于术后腹腔出血的出现与建立气腹的过程中用力过猛，使患者腹腔内血管受到损伤关系密切。另据崔华雷报道，患者术后出血主要是阑尾系膜肿胀、肥厚以及不能正常展开等原因所导致。 　　2.3 切口、腹腔感染 　　切口和腹腔感染是LA术后常见并发症，发生率较高，一旦感染需很长时间换药。其出现的原因大多与手术时间过长、取阑尾方法不对、对患者切口的冲洗力度不够等因素有关。切口感染主要是由于术前消毒不彻底、术中操作无菌观念不强、阑尾取出时脓液污染腹腔切口所致。而腹腔感染多发生在阑尾穿孔的患者，这时由于术中脓液较多，未进行冲洗也没完全吸净脓液所引起。 　　2.4 肠漏 　　术后肠漏的发生主要是由于在手术的过程中显露阑尾，并将阑尾系膜分离、结扎时，因为术者技术不娴熟或者一时疏忽在操作器械时的动作不到位而导致肠管损伤所引起。 　　2.5 肠粘连肠梗阻 　　术后形成炎性粘连及肠梗阻的原因主要是由于阑尾化脓甚至坏疽时，往往腹腔内脓性分泌物较多，在镜下没有足够仔细分离脓性粘连，或是术中对脓性分泌物没有冲洗吸收干净而机化，亦或者手术时间过长，术中操作动作粗暴以致腹腔内组织广泛受损而引起。 　　3 术后并发症的防治措施 　　3.1 高碳酸血症和皮下气肿的防治措施 　　此并发症的预防主要是在于尽可能的熟练精细准确的操作，以缩短手术时间，亦即建立人工气腹的时间。对于高碳酸血症可不进行特殊处理；如皮下气肿范围广泛需中转开腹，小范同的皮下气肿，一般术后3-5d即可吸收。 　　3.2 腹腔出血的防治措施 　　这类并发症的防治措施是：手术过程中动作轻柔，精细操作是关键点。一定要在阑尾系膜清楚显示的情况下才能进行处理，牵拉阑尾显露系膜时动作应轻柔。术中应先结扎阑尾系膜再电凝离断，能有效预防阑尾系膜出血，若患者的阑尾动脉有出血现象，切不可于血泊中盲目电凝止血或上两个钛夹以致更大的出血或损伤肠壁。应提起并牵拉阑尾，用钛夹或血管夹钳进行止血处理，在必要情况下，可对患者进行开腹。 　　3.3 切口、腹腔感染的防治 　　其预防措施主要是：严格执行无菌操作规范，在患者平卧下探查腹腔和寻找阑尾，如发现患者腹腔有渗出液时，要及时将其吸尽。将阑尾系膜切断时，要尽量避免将阑尾烧破，从而对患者的腹腔造成污染。要用生理盐水对患者的盆腔进行冲洗并将冲洗液吸