肺栓塞的预防与诊治课件.ppt

肺血栓栓塞症诊断治疗与预防 北京老年医院呼吸康复科 刘 前 桂 基 本 概 念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间卒中飞行，静坐在狭窄而活动受限的卒问内，双下肢静脉lⅡj流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)阴e，又称为机舱性血栓形。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DvT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。 急性肺栓塞 美国公认三大致死性心血管疾病之一 美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万； 其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE； 在致死性病例中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗. 住院患者PTE 美国1979-1999年—0.4% PTE 急性病死率为7-11% 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位. 最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 急 性 肺 栓 塞 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题 流行病学情况 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 病变类型 静脉血栓和血栓性静脉炎 中央型、周围型、混合型 DVT股青肿、混合型 病理变化 继发性血栓 血管壁炎症 血栓发展与蔓延 ①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。 鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢淋巴水肿 下肢急性动脉栓塞 下肢软组织感染 小腿肌纤维炎 软组织血肿与肿瘤 外科医生需要注意的事项 围手术期的VTE相关危险因素（创伤、制动、卧床） 发生VTE的危险度评估分层（高、中、低） 尽量不用止血药物 溶栓抗凝治疗增加术中出血吗？ 创伤后DVT是先手术还是先治血栓？ 手术做得漂亮就不会得VTE吗？ 溶栓抗凝治疗影响刀口愈合吗？ 出院后还需要长期治疗吗？ 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等 继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。 静脉血栓形成的危险因素 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 单侧 双侧 肺梗死 少见 PTE病理生理 PTE一旦发生。肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任 何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40