糖尿病心血管病变课件_4.ppt

（一）?? 大血管病变 1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群 2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 （1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统； 细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多 3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化 (二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关 2.糖尿病性视网膜病变 Ⅰ期 　 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性渗出 Ⅲ 期 出现棉絮状软性渗出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃体出血 Ⅴ 期 机化物形成 Ⅵ 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病 单纯型 I期 DM血管并发症的病理生理机制 多元醇通路，又称山梨醇通路。由醛糖还原酶(aldose reductase, AR)及山梨醇脱氢酶(sorbitol dehydrogenase, SDH)共同构成。AR主要存在于晶状体、视网膜、神经、红细胞以及肾脏等组织中，属于还原性辅酶Ⅱ(NADPH)依赖型醛酮还原酶家族，是山梨醇途径和葡萄糖依赖于NADPH途径转化为山梨醇的第一限速酶。AR以NADPH为辅酶，催化己糖的还原反应，将葡萄糖转化为相应的还原产物山梨醇，然后山梨醇再在山梨醇脱氢酶与辅酶I（NAD+）的作用下氧化成果糖。同时，氧化型辅酶I (NAD+)还原为还原型辅酶I （NADH）。NADPH／NAD+的比值及组织周围葡萄糖的浓度通过调控AR活力而影响多元醇和果糖的产率。一般情况下，当血糖正常时，因己糖激酶对葡萄糖的亲和力远高于AR，葡萄糖主要经糖酵解通路代谢，AR活性抑制，山梨醇生成很少。但在血糖浓度升高时，己糖激酶被葡萄糖饱和，AR表达增强，并被激活，山梨醇水平增高，过多的细胞内葡萄糖通过AR转化为山梨醇[2]，而SDH的活性并未相应增加，造成山梨醇在细胞内堆积。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出细胞，引起细胞内山梨醇堆积。一方面造成细胞水肿及细胞渗透压的损伤，引起一系列病理改变，从而诱发DM并发症，如：白内障、视网膜病变、神经病变及肾脏病变等。另一方面可致细胞摄取磷酸肌醇能力障碍，胞内Na+K+ATP酶活性下降。葡萄糖在细胞内转化为山梨醇的过程中消耗大量的还原性NADPH，机体抗氧化能力降低。此外，AR的激活引起内皮源性一氧化氮(NO)合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。 氧化应激（Oxidative stress) 机体接受内源性和（或）外源性刺激发生代谢异常而骤然产生大量自由基（包括氧自由基、NO)，此时过量的自由基又超过抗氧化体系的还原能力，即可使机体处于氧化应激状态，结果导致细胞、组织损伤。Sies认为，活性氧造成损伤称之为氧化应激状态。 糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常 纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 –1(PAI-1)水平显著升高 脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白[Apo(a)]与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生 高胰岛素血症的病理作用(1) 对动脉血管壁的影响 ?增加胆固醇的合成 ?增加低密度脂蛋白的结合 ?血管平滑肌细胞肥大、移动 ?动脉血管壁增厚 高胰岛素血症的病理作用(2) 引起高血压 ?增加交感神经活性 ?增加儿茶酚胺释放 ?增加肾脏钠储留 ?增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 (导致血管平滑肌细胞收缩) 高胰岛素血症的病理作用(3) 引起血液某些物质发生异常变化 ?肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) ?