心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告课件.pptVIP

心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告 终 末 期 心 脏 病 的 治 疗 监测心脏排斥反应的金标准 主 要 内 容 患 者 疾 病 发 展 过 程 术 前 心 脏 彩 超 情 况 射血分数32% 左室舒末前后径87mm，室间隔厚度9mm，后壁厚度9mm 二尖瓣少-中量返流 左室心尖部血栓形成 心 脏 移 植 手 术 情 况 术式：双腔法原位心脏移植术 术程耗时：3小时50分 气管插管时间：26小时30分 心包纵膈引流时间：68小时 心包纵膈引流量： 600ml 手术前后右心导管测压比较 2004年病情变化 2006年病情变化 2006年物理检查 2006年化验结果 环孢素血药浓度对比 2006年病情变化 围手术期免疫抑制治疗 环孢素 A的用法 环孢素 A全血谷值监测时间 环孢素 A全血谷值变化 皮质类固醇的用法 硫唑嘌呤的用法 硫唑嘌呤耐受水平的判定 排斥反应的监测及治疗 预防移植物冠状血管病变 尸 检 结 果 心肌活检的缺点 本例患者的经验 可能替代EMB的监测手段 成像法监测排斥反应 外周血中生物标记物监测排斥反应 生物标记物方面的经验 免疫活化基因监测排斥反应 1 心脏移植 2 同种异体排斥反应 3 免疫抑制治疗 特 点 有创性检查，主要检测的是右心室和室间隔的右室侧 最主要缺点 不能完全反映出心肌急性排斥反应的存在 公认的监测心脏排斥反应的金标准是心内膜心肌活检 患者一般资料 1 围术期免疫抑制治疗和监测 2 术后长期免疫抑制治疗与监测 3 尸 检 结 果 4 讨 论 5 1995 2003 2004 2006 2003年心衰加重，内科治疗 几乎无效 2003年双腔法原位心脏移植 2004出现急性排斥反应 经激素冲击后缓解 2006出现心衰入院 心肌活检未见排斥反应 心衰加重临床死亡 1995年诊断为扩张型心肌病 后多次因心衰肺感染入院 肺嵌入压 32/14/24mmHg 肺动脉压 79/34/49 mmHg 右室压 76/6/33 mmHg 右房压 10/2/7 mmHg 右心导管测压 肺嵌入压 19/18/18 mmHg 肺动脉压 35/19/27 mmHg 右室压 34/6/15 mmHg 右房压 6/4/5 mmHg 术 前 术后20天 心肌活检示急性排斥反应2级 激素冲击治疗 UCG示心脏移植术后，左房扩大，心包少许积液 营养心肌、改善心功、补充离子、扩冠、降脂 入 院 症 状 出现气短 伴胸闷腹胀 伴咳嗽咳痰10日 加重3天伴头晕头胀少尿 入 院 体 征 双肺呼吸音粗， 右肺底少量湿罗音 心率110次/分 心律齐 双下肢无浮肿 超声 左房明显扩大，右房扩大，右室略大，双室壁增厚，左室双期功能降低，心率慢，频发心律不齐，主动脉瓣及二三尖瓣轻度返流，心尖部血栓形成，无心包积液 活检 符合0-1级A改变 甘油三酯基本正常 血糖持续高于正常 血胆固醇基本正常 T淋巴细胞绝对计数正常 C反应蛋白明显升高 WBC波动在（12-15）×109/L 化验结果 术后环孢素血药浓度 死亡前环孢素血药浓度 第一阶段 第二阶段 第三阶段 心衰症状逐渐加重，腹胀加重 出现恶心呕吐，尿量逐渐减少，巩膜黄染，下肢浮肿 呼吸心跳骤停而临床死亡 环孢素A 皮质类固醇 硫唑嘌呤 三联免疫抑制治疗方案 术后第五天开始口服环孢素 A， 起始剂量为 10mg/kg/d， 以后逐渐减量 根据全血药物浓度水平及有无药物毒性反应来调整用量 最小维持量 为1～3mg/kg/d 最初1周，每天测1次 术后第1个月内隔日测1次 2个月后每周测1次 12个月后每隔3～4个月测定 1次 每次服用药物之前采用荧光偏振免疫测定法（TDX法）测定环孢素A全血谷值 术后 2个月时 术后 3个月到5个月 12个月之后 术后6个月到12个月 维持在 900～1000μg/L 降至 700～800μg/L 3个月降至500μg/L 第 4或第 5个月 维持在500μg/L 第6及第7个月将其降至 300～400μg/L 维持至术后12个月 维持在 150～200μg/L 最 初 1 周 术后第 l、2天 术后第3天 开始 术后第1个月 术后第3个月 术 后 第 2 个 月 术后12个月停用该药 . 甲基强的松龙 15mg/kg/d 静脉点滴 泼尼松100mg/d 分4次口服 每隔3天减量 7mg 减量至 0.5mg/kg/d 减量至 0.15mg/kg/d 减量至 0.10mg/kg/d 用量为0.3-1.6mg/kg/d 用量1.0～1.5mg/kg/