1例肺脓肿患者抗感染治疗引发红皮病型药疹的病例讨论.ppt

入院治疗过程 患者因肺脓肿2次入院治疗，万古霉素疑似加重患者的药疹时，药师建议应用对MRSA或MRSCNS有效的磷霉素联合克林霉素或甲硝唑以覆盖可能的厌氧菌，磷霉素与其他抗生素无交叉过敏，其作用于细菌细胞壁合成的早期阶段，可破坏或改变细菌外层结构并使其他药物顺利进入菌体并富集。 入院治疗过程 临床接受药师的建议，7月16开始磷霉素钠（4g q8h）联合甲硝唑磷酸二钠（915mg bid）治疗 7月20氢化可的松琥珀酸钠减量为200mg qdA 2010年7月21患者体温已经降至正常。 7月20、21、22日血培养均无菌生长。 入院治疗过程 7月26日，患者下肢新发少量皮疹，背部褪皮明显，前胸壁皮疹中央可见脓点。皮科会诊认为患者红皮病诊断明确，考虑为青霉素过敏反应后继发，目前已经明显好转（图4），将氢化可的松琥珀酸钠改为口服醋酸泼尼松30mg qd。 图4 入院治疗过程 药师认为，患者皮肤出现脓点，目前正应用大剂量糖皮质激素，继发真菌感染的可能性大，建议局部应用联苯苄唑乳膏。 入院治疗过程 7月28患者脓痈有向下腹部、大腿部扩散趋势。经对皮疹部位行涂片检查，见大量菌丝，提示脓痈为真菌感染，皮科考虑是使用激素造成的皮肤真菌感染，但认为目前尚无必要使用系统性的伊曲康唑或其它抗真菌药物治疗。继续应用联苯苄唑乳膏，脓痈较前明显好转。 入院治疗过程 8月2日患者全身皮肤颜色基本正常，有少量脱屑，泼尼松剂量也调整到了10mg qd。2010年8月8日，患者的皮疹完全好转，胸部CT示肺脓肿已经完全吸收，可以停药，给予患者联苯苄唑乳膏和炉甘石洗剂带药出院。 对于本例红皮病药疹，激素治疗是必要的， 从最初的氢化可的松琥珀酸钠200mg qdA，期间曾增至300mg qd， 到病情好转后采用醋酸泼尼松片30mg/d口服，病情稳定后逐渐减量，维持量5-10mg。 本例患者预防性的局部应用抗真菌药物是恰当的，也是非常有意义的。 激素减量阶段： 病程较短、症状容易控制者，减药速度可以快一些，每3～5天减1次，每次按20%递减；如病程长、症状难以控制，减药速度宜慢，每7～10天减1次，每次减10%。减量过程中病情反复者应重新加大剂量至病情控制。如维持量已很小（如强的松5mg/d），可考虑逐渐停药。 治疗过程中的血常规检查： 日期 白细胞 嗜酸性细胞计数 嗜碱性细胞计数 7月15 27.01（4-10） 5.01（0.05-0.5） 13.51（0-0.2） 7月19 56.65 16.7 10.10 7月21 30.56 16.7 2.0 7月24 14.29 正常 正常 7月29 8.56 正常 正常 对患者的出院教育 针对该患者，药师强调了对其进行用药教育的重要性。患者为农村男性， 对一些疾病及其危险因素了解不多。 因此，药师重点强调该患者今后应该避免应用青霉素类的抗生素， 并且在就诊时一定要明确告诉医师曾经有过的红皮病型的药疹史。 对于患者住院期间用万古霉素和利奈唑胺时也出现皮疹加重问题， 药师也向患者进行了交待，要在今后的就医中明确告诉医师，有过可疑 的万古霉素和利奈唑胺的过敏史。 上述资料都打印了纸质说明，交患者留存备查。 由于肝肺脓肿有复发的可能，而且龋qu齿又是一个非常重要的危险因素， 因此药师告知患者，一定要注意个人卫生，特别是口腔卫生， 防止龋齿再次诱发脓肿，最好去口腔专科对多发的龋齿进行有效治疗。 药师给患者留下咨询电话，嘱患者回家后有用药问题可以随时电话咨询， 患者非常感激。 入院治疗过程 讨论 肺脓肿常见病原菌及其治疗原则? 讨论 肺脓肿的常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌，其中厌氧菌主要是牙龈缝隙中的厌氧菌株，最常见的是消化链球菌属、拟杆菌属和梭形杆菌属等，其它可能的病原菌包括肺炎克雷伯菌等。 讨论 肺脓肿多与吸入性肺炎有关，特别是意识障碍的时候（如醉酒、吸毒和全麻状态下），牙龈缝隙的厌氧菌误吸入肺，如果吸入的细菌不能及时被清除或者因吞咽困难导致误吸的菌量大，则通常会导致肺炎或者进一步发展为肺脓肿。 对于肺脓肿一般的治疗原则包括? 讨论 讨论 ①抗菌药物治疗； ②保持脓液引流通畅； ③或选择外科治疗。慢性脓肿经内科治疗3个月以上，脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作并发支气管胸膜瘘。 药疹又叫药物性皮炎，是由于人体对某些药物发生过敏反应而发生的皮疹。 大多数药物都具有引起药疹的可能性，常见者为抗生素类。 随着抗菌药物的应用日益普遍，甚至某些无指征的不合理用药， 抗菌药物导致的不良反应特别是药疹的报道也日益增多。 本病例就是肺脓肿患者在应用β-内酰胺药物治疗期间出现的红皮病型药疹。 讨论 红皮病型药疹 药疹可分为轻型药疹和