腹内结核-2010.docVIP

第三军医大学理论与实验课教案首页 第次课授课时间年月日 第节课教案完成时间年月日 课程名称 教员 副教授 专业层次 年级 授课方式 学时 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书 和相关网站 2008年11月。 3、相关网站：/；/ 教学目标与要求： 1 教学内容与时间分配： 教学重点与难点： 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日 第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 结核性腹膜炎 【概念】 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥散性腹膜感染性炎症.本病常合并肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核及女性盆腔结核等,统称腹部结核. 【流行病学】 1、结核病近年有明显上升的趋势. 2、本病任何年龄均可发病,但青壮年多见（20～40岁占61.5%）, 3、女性多于男性（约2:1）. 4、生活贫困、嗜酒及肝硬化者罹患本病. 【病因及发病机制】 绝大多数病例继发于体内其他结核病灶如肺结核、腹部结核,约5/6患者可见原发病灶. 结核杆菌侵犯腹膜的主要途径 1、直接蔓延:是最常见、也是最主要的侵犯途径.其中最常见的是从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜;少数由肠系膜淋巴结干酪样坏死破溃、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致. 2、血型播散:活动性肺结核是血行播散到腹膜的主要来源,其他来源尚有骨及泌尿生殖系结核等.常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节炎、骨及睾丸结核等. 【病理】 （一）、渗出型:以渗出为主,腹膜充血、水肿,表面有纤维蛋白渗出物覆盖,可见许多黄白色或灰白色细小结节,有时可融合成较大的结节或斑块.腹腔内可有草黄色（最常见）、淡血性（占3%）、乳糜性腹水（偶尔可见）. （二）、粘连型:有大量的纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚.肠袢相互粘连,并和其他脏器紧密粘连,使肠道通畅性障碍出现肠梗阻.大网膜也可增厚缩短变硬，卷缩成团块状,严重者可使腹腔完全闭塞.本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成,但也可因起病隐袭,病变发展缓慢所致,病理变化始终以粘连为主. （三）、干酪型:以干酪样坏死为主,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连,分隔成许多小房,小房内有混浊或脓性积液,干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中形成结核性脓肿.小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管.本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型,并发症常见. 【临床表现】 （一）、主要症状 1、结核毒血症状（60.0～81.2%）主要有发热与盗汗 2、腹痛（60.0～81.0%） 3、腹胀（61.9～77%） 4、大便习惯改变:以腹泻为主,原因(肠功能紊乱;(肠瘘形成; (合并肠结核; (吸收不良.少数病人表现为便秘或便秘、腹泻交替。 5、其他:呕吐,原因(腹膜炎刺激腹膜;(肠梗阻;腹膜外结核的其他表现. （二）、主要体征 1、腹块: 多见于粘连型和干酪型,原因(增厚的大网膜;(粘连成团的肠曲;(肿大的淋巴结;(干酪样坏死脓性物质积聚; (包裹性积液. 2、腹部压痛:约占40～67.2%, 3、腹水: 4、腹壁揉韧感:一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征,对诊断有帮助,但是并非特异性体征,血腹、癌性腹水也可出现这一体征 【并发症】 肠梗阻最常见,多发生在粘连型结核性腹膜炎 肠瘘见于干酪型 腹腔脓肿形成 【实验室和其他辅助检查】 一、血象、血沉及结核菌素试验 1、血象:轻中度贫血;白细胞多正常或稍偏高,但在结核播散、或干酪型或并发感染时白细胞可增高. 2、血沉:多数增快，是活动性病变的简易指标. 3、结核菌素试验:强阳性对诊断有帮助，但阳性率仅30%左右,粟粒型结核和重症患者可阴性. 二、腹水常规检查 结核性腹膜炎腹水的特点: (颜色多为草黄色渗出液,少数为淡血性,偶尔为乳糜性腹水; (细胞学分类以淋巴细胞为主（70%）; (腹水腺苷脱氨酶（ADA）明显增高；腹水葡萄糖3.4MMOL/L；PH7.35; (病原菌检查阳性率较低,浓缩法约5%,培养法一般30%,动物接种50%,故阳性即可明确诊断,阴性者不能排除诊断. 三、基因诊断技术和其他技术 1、PCR法2、ELISA法四、X线检查1、腹部平片:可发现钙化灶对本病诊断有所帮助.2、GI钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块.五、腹腔镜检查一般适用于有游离腹水的患者,活检对本病有确诊价值,广泛粘连者禁用.六、B超及CT检查对鉴别腹部包块有价值,实质性、炎性或包裹性积液？七、经皮腹腔穿刺活检: 【诊断依据】 1、青壮年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病依据; 2、原因不明的长期发热,有腹部症状和体征; 3、渗出性腹水,