人保财险甘肃省分公司大病保险业务竞争力.doc

人保财险甘肃省分公司大病保险业务竞争力 第三章人保财险甘肃省分公司大病保险业务开展现状与竞 争力评价 1980年，经甘肃省人民政府批准，恢复成立了中国人民保险公司甘肃省分 公司，作为中国人民财产保险股份有限公司在甘肃的分设机构。自2003年公司 改制以后称为中国人民财产保险股份有限公司甘肃省分公司（简称“人保财险甘 肃省分公司”）。甘肃省分公司在甘肃省境内下设省分公司营业部、兰州市、嘉 略关市、天水市、白银市、金昌市、酒泉市、武威市、平凉市、张掖市、陳南市、 定西市、庆阳市、临夏市、甘南州、矿区、兰州新区等17个分公司，110个区 县支公司、142个乡镇服务所。自1980年6月恢复经营以来，公司主要业务范 围覆盖企业财产保险、家庭财产保险、各类工程保险、各种责任保险、信用保证 保险、货物运输保险、船舶保险、机动车辆保险、农业保险以及意外健康保险等 100多项业务。 3.1城乡居民大病保险业务开展现状与竞争力评价 2012年8月国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保 障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工 作的指导意见》，为建立大病保障制度，提升医疗保障水平做出了重要部署。这 一规定也明确认可了商业保险机构在城乡居民大病保险领域的地位和作用。根据 国家发展改革委等六部委《关于幵展城乡居民大病保险工作的指导意见》，甘肃 省在原有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基础上幵展城乡居民大病 保险，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度。省医改办会同省卫生、人 力资源社会保障和财政部门通过公幵招标方式，以招投标方式选定了中国人民财 产保险股份有限公司和平安养老保险股份有限公司两家商业保险机构承办全省 城乡居民大病保险工作。 3.1.1业务承办 人保财险甘肃省分公司与甘肃省医改办签署保险合同承办大病保险，承担经 .. 营风险，自负盈亏。人保财险甘肃省分公司遵循收支平衡、保本微利的原则，建 立起以保障水平和参保人满意度为核心的服务体系，切实保障参保人实际受益水 平。按照合同约定，人保财险甘肃省分公司大病保险业务扣除合理运行成本及盈 利后，仍有结余的，将结余部分纳入全省大病保险资金账户，用于大病保险的风 险调节；若发生超支，由人保财险甘肃省分公司的盈利弥补。确因政策性因素超 支或结余的，将由省医改办适当调整次年筹资标准。 人保财险甘肃省分公司对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金 安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，依托城镇居民医 保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保患者住院费用进入 大病保险报销范围时，人保财险甘肃省分公司的信息系统须将自动显示。并且人 保财险甘肃省分公司发挥总公司全国网络的优势，为参保人提供异地结算等服务。 3.1.2业务开展 根据省医改办的安排，人保财险甘肃省分公司在甘肃省的大病保险业务分为 两个阶段。第一个阶段是从2013年4月开始，分别在庆阳、金昌、定西3市启 动城乡居民大病保险试点工作。同时做好承办区域数据实时监测，每月定期向省 医改办提供数据分析报告。并由省医改办会同相关部门在2013年12月底前完成 对3个试点市检查验收、评估和总结等工作。第二个阶段是从2014年3月起在 全省范围全面启动城乡居民大病保险工作。 (1)保障对象与补偿范围 大病保险保障对象包括城镇居民医保、新农合的所有参保人员。参保城乡居 民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保人员个人负担的合规医疗费用 超过城乡居民大病保险起付标准的，给予再次报销。但由下列情况产生的费用则 不列入城乡居民大病保险资金补偿范围（见表3-1)： (2)赔付服务与标准 人保财险甘肃省分公司对大病保险业务的赔付分为定点医院就医和异地就 医两种情况。城乡居民大病保险定点医院采用原有城镇居民医保和新农合定点医 院，不再另行增设定点医院。人保财险甘肃省分公司在定点医院设立便民服务窗 口，参保患者出院时可享受大病保险即时结算服务。对于需省外异地就医的参保 患者，要按照基本医疗转诊规定办理转诊，个人先行垫付所需费用，告之人保财 险甘肃省分公司在参保地的分支机构后，由当地核赔部门审核后予以给付。对于 单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，出院时就可给予大病医疗保险费 用的赔付；对于单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累 计超过起付标准的，则在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性赔付。为了 引导城乡居民在基层医疗机构就医，分散城乡居民就医地点，对于在市级以下医 疗机构就医的患者设置了更高的赔付比例。赔付额不设最大限额。具体赔付标准 如下（见表3-2)： (3)业务社会效果评价 — 人保财险甘肃省分公司参与经办和管理大病保险业务，承担一部分社会管理 职能，为参