肝移植术中环境变化对麻醉的影响.pptVIP

1/98 经典原位肝移植下腔静脉血酸碱及电解质变化  天津市一中心医院 王亮 指导教师 薛玉良 肝移植术式的发展 经典式肝移植 1963年，Starzl成功地实施了第一例人体原位肝移植手术 背驮式肝移植 1989年， Tzakis首次在成人肝移植中成功实施 改良背驮式肝移植术 腔静脉成形式肝移植术 Wu YM首先报道 经典式非转流肝移植手术特点 成熟的手术技术 无肝期血流动力学明显不稳定 肾功能造成一定的影响 新肝期再灌注综合征 转流的肝移植手术弊端 栓塞 凝血功能障碍 低体温 操作费时 转流泵费用昂贵 目的 了解新肝开放时，下腔静脉血再灌注对全身酸碱及电解质的影响。 为阻断对肾功能的影响提供临床依据。 资料与方法 一般资料 随机选取经典原位肝移植术患者26例，肝功能Child分级B或C级，男23例，女3例，年龄29～64岁，其中原发性肝癌7例，乙肝后肝硬化17例，丙肝后肝硬化2例。 麻醉方法 监测：ECG、HR、SpO2、ABP。 气管内插管静吸复合全麻。 监测呼气末二氧化碳分压、氧浓度、麻醉气体浓度、潮气量、分钟通气量、气道压。 右颈内静脉穿刺和右股静脉穿刺。 漂入Swan-Ganz导管测CVP、PA、PCWP，连接爱德华生命科技连续心输出量监测仪测量血温(BT)及其他血流动力学参数。 样本采集 右颈内静脉穿刺置入三腔静脉导管15cm 右股静脉穿刺置入单腔静脉导管25cm 11例患者在新肝开放前，受体门静脉吻合口 上腔静脉血 下腔静脉血 肠道淤血 取样时间 开腹前 无肝期前5 min 新肝期前5 min 新肝期15 min 新肝期30 min (T0) (T1) (T2) (T3) (T4) 仪器 血气分析使用丹麦雷度ABL725全参数血气分析仪测定 生化指标由贝克曼库尔克LX20生化分析仪测定。 丹麦雷度ABL725全参数血气分析仪 贝克曼库尔克LX20生化分析仪 统计分析 ±s表示 应用Spss 10.0进行统计学分析 组内比较采用配对t检验 组间比较采用单因素方差分析 P0.05为差异有统计学意义 结 果 下腔静脉血氧分压变化 PvO2(mmHg)变化趋势 开放前5min时门静脉血氧分压 下腔静脉血酸碱平衡 酸碱平衡变化趋势 血钾(mmol/L)变化 血钾个体差异 血钠(mmol/L)和渗透压(mmol/kg)变化趋势 血糖的变化趋势 乳酸变化趋势 腔静脉血氨变化趋势 开放前5min时门静脉血氨 体温变化趋势 肌酐的变化 下腔静脉阻断后压力 阻断前与上腔静脉大致相等 阻断后很快升至35～40mmHg 到开放前未见进一步升高 开放前5min （T2）腔、门静脉血的比较 讨 论 阻断后氧分压变化原因 生理PvO2分布 阻断后PvO2分布 原因 门静脉血氧状态 门静脉系统的高氧状态 无肝期氧分压下降 原因 高钾血症 无肝期的高钾血症 再灌注期高钾血症 肾功能损害原因 终末期肝病患者全身情况差 手术 术中大量输血输液 无肝期肾灌注不足 阻断后下腔静脉压力 结 论 1、下腔静脉血酸碱平衡 pH、BE有下降趋势，新肝期初始各相关指标进一步降低达到最低值。 开放后PvCO2 有不同程度的升高。 2、血钾变化个体差异大，术中血钠和渗透压保持平稳。 3、血糖水平呈现逐渐升高的趋势。 乳酸浓度开放15min后不再进一步升高，但仍维持在较高水平。 4、开放前门静脉血氧分压降低和血氨增高幅度大于腔静脉。 5、Cr上升并维持较高水平。结合尿量和静脉压力变化，提示存在肾功能影响。 6、无肝期门脉和下腔静脉未见严重的高钾血症和酸中毒，提示再灌注综合征与下腔静脉血血钾水平和酸碱状态无关。 7、本研究中未对下腔静脉和门静脉血中的炎性介质及血管活性物质进行深入观察，有待进一步研究。 临床意义 下腔静脉和门静脉血内环境与再灌注后综合征 本研究中发现，无肝期阻断下腔静脉和门静脉后，除出现明显的低氧血症和高氨血症外，未见严重的高钾血症和酸中毒。 再灌注综合征与下腔静脉血血钾水平和酸碱状态无明显相关。 肾功能保护 Cr自无肝期开始显著上升，新肝开放后维持较高水平。结合尿量和阻断远端腔静脉压力变化，提示存在肾功能影响。 术中维持一定尿量，是减轻肾功能早期损害的保护因素。 4.2±0.6 4.1±0.5 4.2±0.6 K+ (mmol/L) -4.9±2.5 -4.0±2.4 -4.7±2.5 BE (mmol/L) 19.9±2.4 20.7±1.9 20.3±2.3 HCO3-(mmol/L) 38.0±5.8 38.0±2.0 39.3±4.2 PvCO2 (mmHg) 7.342±0.050 7.353±0.040