无痛内镜陈.ppt

国家级继续医学教育项目： 无痛内镜的临床新技术进展学习班 2006年4月同济医院 无痛内镜 同济大学附属同济医院 消化科 陈锡美 无痛内镜的发展概况 如何开展无痛内镜 无痛内镜进展 概况 内镜中使用镇静剂可追溯至20世纪50年代 器械及操作方法改进均不能完全消除患者的痛苦及恐惧感 2001年亚太疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利” 系列“舒适医疗”：无痛分娩、无痛人流、无痛介入治疗、无痛内窥镜检查 概况 在中国、日本及大多数西方国家的内镜检查中绝大部分不使用麻醉镇静药物或仅使用局部麻醉 患者闻镜色变，惧怕检查，延误诊断 国内研究显示愿意再次胃镜、肠镜检查者仅分别为8%、18% 不利于开展胃肠道早期疾病诊治 在美国、英国、法国等国家的内镜检查中普遍使用镇静/镇痛药物以减轻内镜操作的痛苦和恐惧感 无痛内镜简单原理 镇静药物与MAC关系 胃肠道内镜操作中常用镇静镇痛药物 内镜操作中镇静药物相关不良事件 内镜操作中镇静药物相关并发症为2-5.4‰ 低血压 高血压 心动过速/其他心律失常 迷走神经反射 低通气状态 呼气暂停 低血氧饱和度 误吸 内镜操作中镇静药物相关死亡率 一些作者认为内镜操作相关死亡率绝大部分由镇静药物所致。 文献报道内镜中镇静药物相关死亡率约为1/2000—20000 吸入性肺炎 肺栓塞 心肌梗死 如何安全开展无痛内镜检查 人员培训 设施/设备条件 患者准备 患者评估 气道评估 医师/护士培训 了解常用镇静药物的药代动力学/药效学 了解常用镇静药物的不良反应 学会如何进行监测、发现及处理镇静药物的不良反应及并发症 正确使用镇静药物特效拮抗剂及其他抢救药物 学会保障气道通畅的知识及技能 患者自控镇痛镇静（PCAS）在无痛内镜中的应用 背景 镇痛镇静药物个体差异比较大，镇静太浅达不到患者满意程度，镇静太深则心肺并发症风险增高，术后监护时间延长，增加内镜成本 PCAS给药满足个体化需要，更容易维持最低有效镇静镇痛浓度，较好解决药物个体化差异问题 PCAS设备及原理 结肠镜检查中PCAS临床试验结果 提高内镜操作中镇静镇痛药物使用安全性 加强内镜医师/护士镇静药物/生命支持培训 建立国内无痛内镜临床实践指南，严格按指南规范操作 建立无痛内镜质控标准，纳入内镜质控中心定期检查项目 总结 开展无痛内镜是内窥镜检查人性化的必然发展趋势，使更多的患者接受内镜检查，有助于提高早期胃肠道肿瘤的诊治水平 无痛内镜检查存在一定的风险，内镜医师/护士应进行系统培训，确保无痛内镜的安全 开展无痛内镜需要有一定的设施、人员及完善的管理体系 不断发展无痛内镜的新方法 * * 人性化服务 国内无痛内镜开展情况 5 13 37 48 0 10 20 30 40 50 60 94-00 01-02 03-04 2005 文献篇数 监控麻醉管理 （MAC） 无 痛 安全镇静 控制疼痛 控制焦虑 清醒镇静 （conscious sedation） 患者满意舒适 *LOC：意识消失；LPR：肺反射消失 清醒 深度麻醉 LOC LPR MAC 清醒镇静 全麻 药物剂量 药物类别 药物名称 特点 起始剂量 起效/持续时间 不良反应 苯二氮卓 咪唑安定 镇静+++ 0.5-2.0mg 3-5min/1-3hr 呼吸抑制 遗忘+++ 低血压 镇痛 - 矛盾激动 安定 镇静+++ 2.5-5.0mg 5-10mg/2-5hr 与咪唑安定相似 遗忘+ 静脉炎 鸦片类 杜冷丁 镇静+ 25-50mg 10min/2-3hr 呼吸抑制 镇痛 镇痛+++ 芬太尼 镇静+ 0.05-0.1mg 5-8min/1-3hr 呼吸抑制 镇痛+++ 其他 异丙酚 镇静+++ 静注:10-20mg 30-60s/1-4min 呼吸抑制 遗忘+++ 低血压 起效/恢复时间非常快 氟哌啶 镇静++ 1.25-2.5mg 3-10min/1-3hr 轻度低血压 镇痛- 心动过速 可辅助用于镇静困难的患者 QT间期延长 锥体外系作用 胃肠内镜镇静/麻醉应用指南 美国胃肠内镜协会（ASGE）指南 胃肠道内镜检查中患者镇静及监护指南（1995） 胃肠内镜中深度镇静/麻醉应用指南（2002） 胃肠内镜中清醒镇静/监护应用指南（2003） 澳洲、新西兰麻醉学会/澳洲胃肠协会指南 胃肠内镜操作中镇静应用指南（2004） 作者，时间 对照组 PCAS单次剂量 PCAS总剂量