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对DSM-Ⅴ中强迫症归属思考 　　不同的分类标准标志着对疾病理解的差异。理想疾病分类系统是具有良好的诊断效度，反映疾病的本质联系和区别并且对临床具有很强的指导作用，例如能对疾病严重程度进行评估，协助制定合理的治疗方案。 　　强迫症归属治疗方案 　　 　　一、问题提出 　　不同的分类标准标志着对疾病理解的差异。理想疾病分类系统是具有良好的诊断效度，反映疾病的本质联系和区别并且对临床具有很强的指导作用。 　　随着DSM-Ⅴ修订版即将发布，围绕着如何才能对疾病进行科学的分类，研究者和临床工作者对精神疾病的诊断标准展开了激烈的讨论，其中强迫症与焦虑障碍的关系是讨论最多的议题之一。研究者建议在焦虑障碍类别中单独增加强迫观念与行为谱群疾病（Obsessive Compulsive Spectrum Disorder, OCSDs），强迫症属于该谱群疾病亚型。另一些研究者认为强迫症和焦虑障碍类属中其他疾病的神经机制和症状有很多相似性，应该继续保留在焦虑障碍中，遵从DSM-Ⅳ的分类标准。还有一些研究者建议将DSM-Ⅳ中的“焦虑障碍”改为“焦虑障碍与强迫观念与行为谱群障碍”，强迫症被划归为该类别内。研究者、临床工作者均提供了支持各自观点的理论和数据，目前尚且没有定论。 　　本文将介绍上述前两种观点，也是目前最主要的修改建议，并从病程、共病、神经通路、遗传机制、治疗效果等角度概括各自的证据。最后对上述修改意见进行评论并提出本文作者的观点。 　　二、第一种建议 　　研究者建议在“焦虑障碍”中增加“强迫观念与行为谱群疾病”（OCSDs），其中强迫症属于该类别。 　　1、症状角度 　　从症状角度来讲，DSM-Ⅳ将OCD归入“焦虑障碍”的主要原因是OCD和其他几种疾病有相同症状——焦虑，包括心理和躯体的焦虑，只是每种疾病的焦虑程度不同，并存在重叠。虽然焦虑在OCD患者身上很常见，但并不能成为OCD属于焦虑障碍一种的充分条件。OCD行为模型中，强迫症的强迫观念/强迫行为常常伴随着焦虑情绪，但到底是前者引发后者还是后者引发前者，抑或两者的交互作用导致彼此加强，目前并没有确切的证据。临床实践表明，对于主要以回避行为和强迫对??观念为主的病人，强迫对称行为是主要症状，相应地，恐惧并不是主要临床表现。目前有研究提出了OCD的不同诱发因素，例如有些强迫洗涤的患者最开始是因为灰尘本身而不是恐惧而引发的，一些患者的强迫观念和强迫行为是由自身的不完美感和道德要求而不是恐惧引发的。由此可见，焦虑程度并不能成为OCD严重程度的主要判断标准。 　　2、病程角度 　　从病程角度来看，包括OCD在内的焦虑障碍往往都有缓慢发病，但每种疾病的初次发病年龄以及主要症状有所区别。例如OCD，特殊恐怖症发病年龄较早，社交恐怖症发病相对较晚，广泛焦虑障碍则更晚。同时，有相当比例早期发病的强迫症患者随着时间推移症状有可能自行消除，但对于其他焦虑障碍患者则很少出现这种情况。总而言之，OCD和其他焦虑障碍在疾病发展规律上有部分重叠，但差别依然很明显。 　　3、共病角度 　　从共病的角度来看，不同的焦虑障碍有不同共病模式，焦虑障碍和OCD在轴Ⅰ中最常与抑郁症共病，并且抑郁症往往发生在焦虑障碍或OCD之后。Richter等人比较了OCD，惊恐障碍和社交恐怖症患者与OCSDs的共病情况，发现OCD患者同时患有OCSDs（例如BDD，Tourettes等）的比率高于惊恐障碍和社交恐怖症患者，同时，OCSDs患者在轴Ⅰ中最常见的疾病是OCD。由此可见，OCD和OCSDs共病的几率大于与其他焦虑障碍共病的可能性，这在一定程度上提示OCD和OCSDs可能具备相似的发病机制和病理模型，而与焦虑障碍中其他疾病的差别较大。 　　4、神经机制 　　目前关于焦虑障碍神经通路研究主要建立在动物实验和人类大脑功能核磁共振基础之上。杏仁核中心模型认为杏仁核是大脑中情绪调节的重要部位，焦虑障碍主要是由于杏仁核过度应答或者是腹内侧前额皮质和/或海马功能缺乏导致杏仁核自上而下的调节功能紊乱。除了焦虑障碍，这个模型也能解释创伤后应激障碍、BDD等疾病，同时重型抑郁症也存在同样的病理模型。最新的研究还表明OCD可能与前额叶-纹状体有关，纹状体功能亢进或过度应答均可导致OCD的发生。这些大脑神经通路上的特点提示OCD是一种以内隐加工缺陷和负性闯入性认知过程为主的疾病，而不是焦虑障碍。但目前还没有可靠的数据说明OCD与OCSDs的大脑神经通路相似程度比与其他焦虑障碍高。 　　5、治疗方案 　　在治疗方案上，国际上公认的疾病治疗指南推荐将5-HR再摄取抑制剂（SRIs）作为治疗OCD和其他焦虑障碍的一线用药。抗抑郁药也对于多数焦虑障碍类型的疾病有效，但对社交恐怖症等少数疾病疗效不佳。OCD和OCSDs并没