住院病历时限规范.docVIP

住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部2010版《病历书写规范》规定，基本要求是： 病案首页：准确地填写首页各项目，对个人信息要核实，不能有空项。 入院记录： 2．1要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2．2一般项目填写齐全。 2．3主诉体现症状、部位、时间，能导出第一诊断。 2．4现病史必须与主诉相关，相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2．5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 2．6体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 2．7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3病程记录： 3。1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、拟诊讨论和诊疗计划。 3．2日常病程记录时限要求： 3．2．1对病危患者根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程 。记录时间具体到分。 3．2．2对病重患者至少每2天记录一次病程。 3．2．3对病情稳定的患者至少每3天记录一次病程。 3．3病程记录内容要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察。 3．4要记录更改重要医嘱的原因。 3．5辅助检查结果异常的处理措施。 3．6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情，诊治情况及他们的意愿。 3．7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3．8输血、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 4．上级医师首次查房记录：主治医师应当于入院48小时内完成、副高以上应当于72小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5．上级医师日常查房记录要求： 5．1病危患者每天、病重患者三天内、病情稳定的患者一同内必须有上级医师查房记录。节假日及双休日由值班主治医代查房。 5．2科主任或副高以上职称的医师每周至少查房一次。 5．3对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医以上人员的查房记录。 6。手术科室相关记录（含介入诊疗） 6．1术前要有术者、麻醉师查看患者的记录。 6．2术前一天病程记录、术前小结。 6．3新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各科的术前讨论病种应在医务科备案。 6．4手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应当有术者签名，于术后24小时内完成。 6．5术后首次病程记录应在术后及时完成。 6．6术后连续三天病程记录（不含术后首次病程），此三天内要有手术者或主治医的查房记录 7．辅助检查： 7。1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 7．2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7．3对辅助检查阳性与重要的阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。 7．4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 8．医嘱间的基本要求： 8。1字迹清晰、无错别字自造字、不允许有任何涂改。 8．2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8．3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8．4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到钟。 9．知情同意书： 9．1手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签字、主管医生和手术医生签字。 9．2特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签字：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签字、医生签字。 10．出院记录： 10．1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10．2出院病人必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，并按序排列整理。 11．讨论记录： 11．1疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当天完成，并纳入病历保管。 11．2死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例、待病理报告结果做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并将讨论结果纳入病历保管。 12．住院病历的其他记录应在规定时间内完成。 12．1住院医师变更交接，应当在交班前由交班医师完成交班记录，接班医师于24小时内完成接班记录。 12．2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师在患者转入后24小时内完成。 12．3抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。 12．4患者不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成入出院记录。内容包括患者姓名、性