宫腔镜在节育器取出困难诊治中应用.docVIP

宫腔镜在节育器取出困难诊治中应用 　　【摘 要】目的：探讨宫腔镜在宫内节育器（IUD）取出困难中的应用及效果。 方法：回顾分析65例宫内节育器取出困难患者在宫腔镜下的诊治及效果。结果：65例中有62例在宫腔镜下一次成功取出，成功率为95.38%。1例宫腔镜下未见环影，辅助腹部B超检查提示节育器位于子宫外，2例完全穿透子宫肌层，均在腹腔下镜取出。结论：宫腔镜用于困难取环，操作方便，直观，技术成熟，实用性强，并发症少，安全有效，可以解决传统方法无法诊治的疑难病例，是常规节育器取环困难和取环失败后的首选。 　　【关键词】宫腔镜；宫内节育器；临床应用 　　放置宫内节育器（IUD）是我国育龄妇女采用主选的一种避孕措施。使用率占世界节育器避孕总人数的87%[1]，但在上环、带环、取环过程中可以产生IUD变形、断裂、嵌顿、残留和异位，造成常规取环器取环困难和/或取环失败。宫腔镜的应用，提高了困难取环的成功率。我院对常规取环器取环困难和取环失败的患者65例采用宫腔镜取环获得了良好的效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2012年10月～2013年6月我院对65例取出失败和取环困难的患者实施宫腔镜取环术。年龄29-68岁，平均40.2±5.6岁。65例中育龄妇女31例，绝经后妇女34例。放环时间为10个月～31年。所有患者均有在外院或我院门诊常规取环困难而至取环失败史，至少1次，最多3次，平均2.2次。 　　1.2 器械 外鞘直径6mm的宫腔镜，有辅助操作孔，全自动高精密度控制的液体膨宫机，水压100-120mmhg，流速200-300ml/min，配套设施：成像系统及冷光源。5%的葡萄糖作为膨宫介质。 　　1.3 术前准备 术前详细了解患者病史，常规行血常规、心电图，凝血功能、白带常规检查及内镜前三项等必要检查。取环时间选在月经干净后3-5天。术前嘱患者适当充盈膀胱。 　　1.4 操作方法 取膀胱截石位，常规消毒，妇科检查了解子宫位置，给予宫旁神经阻滞麻醉，先用探针了解宫腔深度及子宫方向，扩张宫颈管至7号扩宫棒，置入宫腔镜，直视下观察节育环的位置，有无变形、嵌顿、异位、断裂、扭曲或下移，同时了解宫腔形态及宫内病变。退出宫腔镜用取环钩勾取，??在宫腔镜直视下用宫腔镜异物钳钳夹直接取出；若勾取过程中有困难，牵拉至宫颈口，退出宫腔镜，再以取环钩或卵圆钳或血管钳，将其勾出或钳夹取出。若IUD断裂，剩下一部分，则经宫腔镜操作孔插入异物钳取。金属环部分被子宫内膜包裹者，可用小刮匙刮取子宫内膜，看见节育环后用宫腔镜异物钳或用普通取环钳取出。若金属环完全嵌顿及使用上述策取出困难者，可经宫腔镜操作孔插入剪开表面的内膜及肌壁组织，取出IUD。若镜下只看到部分的IUD，可经官腔镜操作孔插入剪开表面的内膜及肌壁组织，取出IUD。宫腔镜下未见IUD，B超和（或）盆腔X线提示IUD位于子宫外，考虑节育器异位者，应予腹腔镜下取环。 　　2 结果 　　65例中有62例在宫腔镜下一次成功取出，成功率为95.38%。1例宫腔镜下未见环影，辅助腹部B超检查提示节育器位于子宫外，2例完全穿透子宫肌层，均在腹腔下镜取出。宫腔镜下节育器嵌顿37例，其中嵌顿于宫角25例，宫底10例，宫颈管或宫颈内口2例。23例在宫腔镜下可见明显粘连带，其中5例宫颈管及宫颈内口粘连，分离后进入宫腔，节育环顺利取出。其余18例均为宫腔粘连，在B超监护下，用微型剪将粘连带剪开，使节育器松动后取出。2例因肌瘤导致取环困难，镜下均可见肌瘤明显影响宫腔形态。 　　3 讨论 　　3.1 常规节育器取出困难和失败的原因（1） IUD老化：研究显示节育器放置宫内时间过长，易出现节育环部分老化断裂、残留。金属间、尾丝与环体间连接处易于断裂，尾丝丢失，甚至节育环断裂嵌顿等，增加取环的难度[2]。（2） 绝经子宫、阴道、宫颈上皮萎缩，组织变坚硬，皱襞变浅，穹隆消失，弹性降低，宫颈萎缩短平，宫颈管变硬、狭窄及粘连，宫口紧闭而使探针及取钩器无法进入宫腔而导致手术失败。其次，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的IUD不相适应，致使IUD变形、扭曲、断裂、残留、异位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来困难，导致取环失败。IUD嵌顿是常规取环失败的最常见原因[3]。（3） 由于宫颈炎症或人工流产的操作不规范，造成宫颈或宫腔粘连，子宫肌瘤（黏膜下）及子宫畸形子宫内膜炎不及时治疗，导致宫颈或宫腔部分粘连，造成取环时探测宫腔环感不清。另外，合并较小的黏膜肌瘤突向宫腔，导致宫腔扭曲、环位转变，取出困难[4]。 　　3.2 宫腔镜下取出节育器的方法 宫腔镜定位后，用异物钳，纤维剪，长弯血管钳取出。 　　3.3 宫腔镜在困难取环中的应用 子宫是一个半封闭的空腔脏器，常规取环不能直视，因此手术具有盲目