临床执业妇产科第六章 病理妊娠 第十一节 胎膜早破.docVIP

第十一节胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破（premature rupture of memberane，PROM）。如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破（PROM of term），占分娩总数的10％，而发生在妊娠不满3医|学教育网搜集整理7周者，称足月前胎膜早破（pretenn PROM，PPROM），发生率为2.0％～3.5％。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。 　　病因导致胎膜早破的因素很多，往往是多因素相互作用的结果。 　　1.生殖道病原微生物上行性感染 胎膜早破患者经腹羊膜腔穿刺，羊水细菌培养28％～50％呈阳性，其微生物分离结果往往与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一。其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。 　　2.羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。 　　3.胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆人口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。 　　4.部分营养素缺乏母血维生素C浓度降低者，胎膜早破发病率较正常孕妇增高近l0倍。 　　体外研究证明，在培养基中增加维生素c浓度，能降低胶原酶及其括性，而胶原是维持羊膜韧性的主要物质。铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。胎膜早破者常发现母、脐血清中铜元素降低。故维生素c、铜元素缺乏，使胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。 　　5.宫颈内口松弛常因手术机械性扩张宫颈、产伤或先天性宫颈局部组织结构薄弱等，使宫颈内口括约功能破坏，宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。 　　临床表现90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。肛门检查上推胎儿先 　　露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、（：反应蛋白阳性等急性感染表现。隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快。患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。 　　诊断 　　1.胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。 　　（2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.o～7.5，如阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大，该方法诊断正确率可达90％。若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量自带污染，可产生假阳性。 　　（3）阴道液涂片检查：取阴道后穹窿积液置于干净玻片上，待其干燥后镜检，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。其诊断正确率可达95％。如阴道液涂片用0.5％硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹Ⅲ染色，则见到黄色脂肪小粒可确定为羊水。 　　（4）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。 　　2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查：在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺，抽出羊水检查微生物感染情况，对选择治疗方法有意义。常用方法有：1）羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费时，难以快速诊断。 　　2）羊水自介索6测定（inter[eukin 6，Il，6）：如羊水中I1.一6≥7.9n9／ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法诊断敏感性较高，且对预测新生儿并发症如肺炎、败血症等有帮助。 　　3）羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。 　　4）羊水涂片计数自细胞：≥30个白细胞／ml，提示绒毛膜羊膜炎，该法诊断特异性较高。 　　如羊水涂片革兰染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支原体、衣原体感染。 　　j）羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖lOmmol／L，提示绒毛膜羊膜炎。该方法常与E述其它指标同时检测，综合分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。 　　（2）动态胎儿生物物理评分（BPP）：因为经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者，而期待治疗过程中需要动态监测羊膜腔感染的情况。临床研究表明，BPP7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症的发病率明显增高，故有学者推荐动态监测BPP.决定羊膜腔穿刺时机。 　　1对母儿影响 　　1.对母体影响（1）感染：破膜后，阴道病原微生物上