全科医学中心理健康病案研究(五).docVIP

全科医学中心理健康病案研究(五) 　　【关键词】双相障碍；全科医学；精神卫生服务 　　本案例是上篇发表的《全科医学中的心理健康病案研究（四）――抑郁症》的后续故事。病人的病情有所发展，相应的诊断和治疗措施也随之变化。 　　辛迪是病人威廉的女朋友。3个月前威廉曾前来看病，那次是为了治疗抑郁症，这次辛迪做了加急预约，再让你给威廉看病。辛迪非常担心威廉，他几乎不睡觉，而且精神头儿还特别好。他不停地说话，而且越说越多。 　　威廉宣布他发明了几种新方法，用细丝和计算机无线网络技术，让房间的每个地方都能充满电。他认为这是一个革命性的新发明，能让建筑业节省上亿元。他为了推销自己的创新计划，把自己的积蓄全部投入进去。辛迪告诉你，当威廉遇到别人的质疑时，总是争得面红耳赤，总是咄咄逼人的样子。 　　其他病史 　　威廉，22岁，电工。3个月前看病的主诉是情绪低落，睡眠障碍，缺乏兴趣和动机，注意力不集中，记忆力减退。当时的诊断是抑郁症，并开始使用抗抑郁药进行治疗。经过6周，他的情绪逐渐好转，1个月前重新开始工作。在此之前他没有抑郁病史，不过他的外祖父有“情绪波动”的病史。 　　身体检查 　　这次威廉自己是不愿意来找你看病的，而是他女朋友辛迪坚持劝说他来诊所的。3个月前威廉找你看病的时候，给他做了全面的躯体检查。威廉不愿意再重复这些检查，不过他还能让你测量体温和血压，结果都在正常范围内。给他做心理状态检查，他看上去跟上次明显不同。他具有某种攻击性，不愿意回答你的提问，而是喋喋不休地谈他那些对发展建筑行业的想法。他情绪高昂，跟你谈话的时候还经常讲一些笑话。他坚持认为自己没有问题，说自己现在“回到了最好的状态”。 　　提 问 　　问题1：你的初步诊断是什么？ 　　问题2：3个月前你能诊断他是双相障碍吗？ 　　问题3：你的治疗重点是什么？ 　　问题4：制定什么样的长期管理计划，作为全科医生你应该做什么？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　初步诊断为双相障碍-躁狂阶段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。这些情况在开始使用抗抑郁药后突然发生。 　　双相障碍的特点是，周期性出现高昂情绪和抑郁情绪，表现形式不尽相同。开始的时候首先出现的可能是抑郁（正如本案例的病人），或者夹杂少许的躁狂。针对某些双相障碍的病人，如果用抗抑郁药治疗抑郁，则可能是引发躁狂的危险因素。高昂情绪的发生严重程度各不相同，轻度的病情称为“轻度躁狂”，严重的病情（常伴有妄想）称为“躁狂”。躁狂的共同特征包括情绪高昂和（或）情绪焦躁、过度兴奋、睡眠的需要减少、非特异性的冒险行为、社会活动增加、花钱数量增多、想法浮夸（有的时候偏执）以及妄想[1]。 　　急性精神分裂症样精神病。这个诊断的可能性很小，因为病人以前做出过抑郁症的诊断、病人现在的问题在使用抗抑郁药后马上出现、病人的高昂情绪以及与病人情绪一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂症样精神病的诊断，那么病人应该存在各种形式的思维方式混乱、与情绪不一致的妄想以及知觉障碍（通常表现为幻听）。 　　问题2的解答 　　3个月前是否能诊断为双相障碍对双相障碍的诊断一定要谨慎，因为这将明显地影响到治疗方案和预后。而且也不应该误诊，否则会导致错误的治疗。如果病人第一次出现抑郁的症状，并做出了抑郁症的诊断，你应该认真地检查病人以前是否存在高昂情绪的情况，即便是高昂情绪很轻微或只存在几天，也要注意到。如果病人以前的确存在过情绪高昂的情况，那么这就提示病人实际表现出来的是双相障碍的早期症状。其次，双相障碍（而不是抑郁症）的家族史也提示你有可能是双相障碍的早期发作。如果双相障碍的可能性比较大，那么你就要严密地监测针对抑郁症的治疗过程，因为抗抑郁药可能引发双相障碍的高昂情绪。不过，如果没有明确地诊断为双相障碍，就不应该实行针对双相障碍的治疗措施。 　　问题3的解答 　　鉴于威廉的高昂情绪、妄想信念、缺乏自知力，你应该判断威廉的情况是危险的。他很有可能做出愚蠢的决定，结果造成资金上、人际关系上和就业上的严重问题。躁狂症的病人往往过度饮酒，这会进一步加重危险行为，做出一些错误的决定。 　　考虑到威廉存在的这些危险因素以及症状的严重程度，而且威廉认为自己没有什么不好，认为自己不需要治疗，因此威廉需要住院治疗。 　　首先要做的是停用抗抑郁药，换用另外的药（如苯二氮或抗精神病药）让威廉平静或镇静下来。在正式地治疗他的双相障碍之前，有一个过渡的治疗过程，用于治疗病理性高昂情绪的情绪稳定剂，是需要一定时间才能发挥效应的。 　　问题4的解答 　　长期的管理计划：一旦明确诊断双相障碍，威廉就需要药物（情绪稳定剂）来预防抑郁和（或）躁狂的进一步发展。病人服药的依从性可能比较差，因为很多轻度躁狂的病人认为他们自己感觉特别好，特别有成