全科医学中心理健康病案研究(十九).docVIP

全科医学中心理健康病案研究(十九) 　　【关键词】注意缺损多动障碍；儿童期；心理健康；全科医学 　　安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦；不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥（即叔叔的儿子）有学习困难、强迫性反社会行为、就业不稳定等问题。 　　发育史 　　母亲在怀安东尼的过程中，孕期是正常的。母亲在孕期曾经抽很多烟，不过现在已经戒烟了。安东尼是足月产，不过属于急产（1～5 h）。安东尼生下来时皮肤深紫色，需要清理呼吸道和给氧。生下1 min时阿普加评分为2分，5 min时为6分。与其他孩子相比，安东尼的体质量和身高均偏低（第5个百分位）。他是一个焦躁不安和不停运动的婴儿，很难安静下来吃奶，睡眠也不好。他12个月开始走路，不过精细运动能力和动手能力发育比较晚。到目前为止，他还没有明确的用手偏好。对安东尼的发育评估结果证实，他的各种能力发育属于正常偏下，且短期听力记忆能力和精细运动能力发育迟滞。 　　躯体检查 　　在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。 　　提 问 　　问题1：最可能做出什么心理学诊断？ 　　问题2：你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断？ 　　问题3：应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查？ 　　问题4：什么原因造成注意缺损多动障碍？ 　　问题5： 应该考虑哪些非药物的干预措施？ 　　问题6：哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　按照国际疾病分类标准（ICD-10）的诊断是“多动性障碍”（hyperkinetic disorder），或者按照美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）诊断为“注意缺损多动障碍-注意缺损和多动综合型” [1，4-5]。他在几个方面发育异常：缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。 　　这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性（在各种场合发生）。 　　问题2的解答 　　注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD-10的诊断标准，最常见的问题包括：（1）特定的学习技能障碍（比如阅读、拼写和计算技能），或者精细功能障碍，或言语和语言障碍；（2）品行障碍，比如对立违抗性障碍；（3）儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状；（4）心境障碍，比如抑郁发作；（5）抽动障碍；（6）非器质性睡眠障碍；（7）弥漫性发育障碍，如儿童孤独症；（8）精神发育迟滞，如智力残疾。 　　对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力（动手操作和握住铅笔所必须具备的），以及语言（短期听力记忆问题）方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。 　　全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。 　　问题3的解答 　　对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面