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全科医学中心理健康病案研究(十八) 　　【关键词】青少年；心理健康；全科医学；鉴别诊断；抗抑郁药；保密；家庭参与 　　对于大多数全科医生来说，当身为父母的人担心自己青少年的孩子有行为问题的时候，总会感到很棘手。全科医生所面临的困难是难以区分青少年的正常行为和心理问题。其实这种挑战不仅仅只有中国才有，世界各国的全科医生也面临同样的挑战[1]。2000年澳大利亚开展了一项《全国心理健康和幸福调查》，该调查显示，儿童和青少年的心理健康问题流行率大约为19%[2]。 　　病史 　　一位姓刘的女学生，今年16岁，两年前她随父母一起从中国移民到澳大利亚。他们一家人工作非常勤奋，整天从早忙到晚，辛苦地经营一家食品店。父母对她的学业非常地关心，希望她今后能上个好大学，找个好工作。直到3个月前，刘同学还是一名非常出色的学生，在学校成绩拔尖，绝大多数课程都得到A的成绩。 　　不过，最近3个月以来，刘同学变得越来越具有“破坏性”，而且她的学习成绩直线下降。在家里，她经常跟妈妈争吵，变得非常粗暴无礼，这与她以往的性格相去甚远。上个星期学校校长给她爸爸打电话，询问家里是不是出了什么事。校长的电话让刘同学的父母非常担心，于是他们决定带刘同学来你的诊所看病。 　　你先跟刘同学的父母交谈了一下，得知这个孩子的一些表现。刘同学的睡眠情况不是很好，她经常很晚才睡觉，深夜里跟朋友煲电话粥，在网上跟朋友聊天，早上不愿意起床去学校。她父母说她穿衣服的风格跟以前都不一样了，而且经常跟学校的一群新朋友混在一起，而一般人都认为这些都是“坏孩子”。 　　你请刘同学的父母在候诊室里稍候，然后按照惯例，跟刘同学在诊室里单独地谈谈。你询问刘同学一些比较具体的问题，她说自从移居到澳大利亚以后，就一直感到心情很不好。从中国的学校转到澳大利亚的学校，学校是陌生的、周围的人也是陌生的，这让她感到很发憷。在最初的那个阶段，她感到学校没有一个人理她。她说那是自己最困难的阶段，而且那个时候她脸上和后背长了不少“青春痘”，她认为自己很难看，对自己的看法越来越消极。她说自己???喝酒，也没有使用毒品，饮食习惯也没有改变。不过她说最近半年自己的体质量减轻了3 kg。 　　健康检查 　　你给刘同学做心理状态检查。她看上去很安静、很内向。她坐在那里，眼睛看着下面，不断地搬弄自己的手指。她的情感是忧伤的。她不认为自己有任何妄想，也不认为自己有幻觉。她对时间、地点和人物的定位还是比较清楚的。你给她做躯体健康检查，结果表明她是一个正常的健康女孩，只是在脸颊和背部有比较严重的囊肿性痤疮。生命体征也都正常，其他躯体检查也没有发现不正常的情况。她的体质量是57 kg。你一边检查，一边告诉她检查的结果都是正常的，你这种“实况评述”的做法是安慰她，让她放心地知道自己是正常的。 　　辅助检查 　　你给她安排了血液检查，结果证实全血计数检查、电解质检查、肝功能检查、尿液检查都是正常的。 　　提 问 　　问题1：在给青少年做全面评估的过程中，你应该询问哪些关键的医学方面和社会方面的问题？ 　　问题2：你应该给刘同学做哪些鉴别诊断？ 　　问题3：如果你考虑给青少年使用抗抑郁药，必须要考虑到哪些关键问题？ 　　问题4：在管理青少年心理疾病的时候，应该考虑到哪些与家庭有关的关键问题？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　在青少年中心理健康障碍的流行率很高，但是很多卫生专业人员经常不能识别出青少年的这些问题。全科医生给青少年看病的过程，实际上是发现他们心理-社会健康问题的绝好机会，全科医生可以对青少年心理问题做出诊断，并可以给青少年提供早期干预的服务。 　　有一个非常有用的筛查工具，名称为HEADSS，全科医生可以用这个工具来采集青少年的心理-社会病史[3-4]。这个工具的名称是六个敏感的筛查方面的缩写。全科医生在使用这个工具之前，应该先与青少年建立起很融洽的关系[4]。 　　HEADSS青少年心理-社会筛查工具： 　　H 家庭情况（Home situation） 　　了解青少年的家庭情况是很重要的，可以让全科医生知道青少年病人和谁在一起生活，他们之间相处状态如何。 　　有证据表明，与家庭的关系不好和（或）无家可归的情况是青少年心理健康问题的危险因素。 　　E 教育/就业/经济情况（Education/Employment/ Economic situation） 　　很有必要掌握青少年病人在学校的行为、他们的学习成绩以及他们的行为和成绩在近期的变化。 　　询问青少年病人在家里遇到的压力或者在学校和工作场所受欺负的情况，这可以让全科医生洞察到青少年可能遭遇到的社会紧张性刺激因素。 　　A 活动（Activities） 　　兴趣爱好和活动参与可以预防心理障碍的发展。 　　对女