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全科医生对一例下肢疼痛患者临床处理 　　【关键词】全科医生；下肢；疼痛 　　病例回顾 　　首次就诊 　　患者，男，46岁，美国籍白人，以“左下肢疼痛6天”为主诉来诊。6天前无明显诱因行走时出现左下肢疼痛，尚可忍受，未服药，无明显好转，今日为求进一步诊疗来诊。否认外伤史，仅在半个月前晨起慢跑时出现过一次足跟疼痛，后自愈。患者无胸闷、气短，无心前区疼痛，无发热，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，大小便正常。 　　既往史：高血压8年，糖尿病2年，高血脂，焦虑症。否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。无特殊家族史。 　　服药史：赖诺普利10 mg，1次/d，口服；二甲双胍1 000 mg，2次/d，口服；必要时（当工作中出现焦虑时服用）口服劳拉西泮0.5 mg。 　　个人史：吸烟多年（20支/d），饮酒多年， 每日下午4听啤酒。 　　查体：T 36.1 ℃，P 88次/min，RR 18次/min，Bp 158/93 mmHg，体重85 kg。神清语明，自主体位，无急性病容，发育正常，无贫血貌，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血；双耳未见异常；伸舌居中，咽不赤，双侧扁桃体未见肿大；甲状腺无异常；颈软，无肝-颈静脉回流征。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音；心音有力，心律规整，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音；腹软不胀，剑突下及腹部各区无明显压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阴性，肠鸣音正常，2～3次/min；双侧肾区叩击痛阴性；左下肢轻度水肿，测量左小腿中段周长38 cm，同时伴左小腿后部压痛，无静脉曲张，皮温颜色正常，Homans征阴性。右下肢无水肿，小腿中段周长35 cm，无压痛。双下肢膝部以上对称，无压痛。双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 　　左下肢超声检查：左下肢股总静脉管径1.2 cm，大隐静脉管径0.5 cm，股深静脉管径0.7 cm，?静脉管径0.33 cm，站立时股静脉管径0.8 cm，左下肢静脉系统见静脉管壁光滑、连续，未见明确血栓影像，彩色血流充盈尚好。印象诊断：左下肢静脉均未见明确血栓性影像。 　　初步评估：左下肢肌肉拉伤？ 　　处理：（1）抬高患肢，注意休息；（2）口服布洛芬600 mg，3次/d，共5天；（3）氢考酮5 mg，每6小时一次口服，共10片；（4）如上述症状未好转，请复诊。 　　9天后复诊 　　以“左下肢疼痛15天，加重3天”为主诉复诊。患者自诉第一次就诊服药后左下肢疼痛无明显好转，近3天来逐渐加重，影响行走，止痛药不能缓解疼痛。无其他不适主诉。 　　查体：T 36.4 ℃，P 92次/min，Bp 131/86 mmHg，神清语明，痛苦表情，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音；心音有力，心律规则，心率92次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。专科检查：左下肢轻度水肿，测量左小腿中段周长为38.5 cm，同时伴有左小腿后部纵行分布压痛，皮温颜色无明显异常，大腿无明显肿胀及疼痛，无静脉曲张，Homans征阳性；右下肢无水肿，小腿中段周长为35 cm，无压痛。双侧足背动脉搏动正常。 　　复查左下肢超声：左下肢股总静脉管径1.2 cm，大隐静脉管径0.5 cm，股深静脉管径0.7 cm，站立时股静脉管径0.78 cm；左下肢静脉系统扫查见静脉管壁粗糙，股静脉内见宽度0.66 cm低回声，长度约20 cm，彩色血流绕行。?静脉宽度0.33 cm，其内充满不均质低回声，彩色血流未探及。印象诊断：左下肢股静脉、?静脉血栓。 　　血常规：无异常。D-dimer 1.1 mg/L（正常值2.0时停止给药；（3）每3天测一次INR；（4）如有出血倾向：如皮肤黏膜出血点，或有胸痛、呼吸困难等症状，请立即复诊。 　　用药第3天：INR为1.16（正常值为0.8～1.5），处置：继续低分子肝素钠120 mg，1次/d，皮下注射；调整华法林剂量至7.5 mg，1次/d，口服。 　　用药第6天： INR为1.46，处置：继续低分子肝素钠120 mg，1次/d，皮下注射；调整华法林剂量至10 mg，1次/d，口服。 　　用药第9天：INR为2.03，处置：（1）停用注射低分子肝素钠，继续口服华法林10 mg，1次/d；（2）两周后复查INR，如INR为2.0～3.0，继续目前治疗；如INR3.0，华法林减量至7.5 mg；如INR3天）；细菌性炎症如脓毒血症等；血液高凝状态如妊娠、脱水、口服避孕药（含有雌激素）等；长途旅行久坐史（超过4小时）；静脉血栓栓塞史；年龄40岁；癌症病史等。流行病学研究表明：每年约有7.1/10 000的患者患有此病，年龄多40岁，男