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全科医生与银屑病控制 　　【关键词】银屑病；皮肤科用药；中药；物理疗法 　　银屑病是我国常见的慢性皮肤病，至今未发现根治银屑病的方法，是广大基层全科医生必须面对也是目前非常困扰的临床问题。本文探讨了银屑病的病因、临床分型、诊断、治疗原则、治疗方案及诊断治疗中需注意的问题，以期为我国基层全科医生参与银屑病控制提供参考。 　　银屑病是一种常见的皮肤病，全世界范围内患病率约为1%～3%，2010年中国六省市银屑病调查，患病率为0.47%。该病病情顽固，至今未发现根治的方法，是严重困扰我国广大基层全科医生和患者的疾病。近年研究表明，银屑病不仅是一种皮肤疾病，表现在皮肤组织和关节受损，还常与肥胖、代谢综合征、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等多种疾病相关，是一种多系统疾病，需终身治疗。基层全科医生是接触银屑病患者最早、最多、最广泛的医生群体，全科医生加强银屑病基础知识和基本治疗措施的掌握及应用，注意银屑病诊疗中的问题，可以更好地开展银屑病诊疗，做好银屑病控制。 　　银屑病病名与病因学 　　银屑病（Psoriasis）于1809年由Robert Willan首先准确描述，其临床表现为皮肤红斑、丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑，可有不同程度瘙痒，以四肢伸侧、头皮和背部较多，部分患者可有脓疱、关节症状或红皮病，一般冬重夏轻，愈后易复发。银屑病的确切病因和发病机制尚未完全明了，目前多认为本病有遗传背景，除遗传外，酗酒、吸烟、熬夜、精神过度紧张、过度营养、缺乏体育锻炼等不良的生活方式与本病发生有密切关系。 　　银屑病临床分型与诊断 　　根据临床表现，银屑病主要分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型四种类型。寻常型银屑病发病多年后，可有10%～40%的患者表现出不同程度的银屑病型关节炎，它是破坏性的炎症性关节病变之一，常会致残。根据发病年龄，银屑病主要分为两型，Ⅰ型有家族遗传倾向，发病年龄早（40岁前发病，皮损多且广泛），与HLA-Cw6有相关性；Ⅱ型散发，发病年龄晚（60岁左右，皮损局限），与HLA-Cw6有微弱相关性。 　　银屑病目前尚无可靠的血液学检测明确其诊断，临床主要根据体格检查，对于皮损的特征性特点，即银白色鳞屑、红色光亮薄膜、点状出血，比较容易诊断。头皮、肘膝关节伸侧和腰背骶尾部的皮损以及指甲的点状凹陷有助于诊断的确定。 　　银屑病治疗目的与原则 　　2008年中国银屑病治疗指南中指出银屑病治疗目的：减轻临床症状，延缓向全身发展，避免复发，提高生活质量。其治疗原则：（1）正规：使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；（2）安全：治疗方法应以确保患者的安全为首要；（3）个体化：治疗方案要全面考虑患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合选择制定治疗方案。 　　银屑病的治疗进展与方案选择 　　银屑病的治疗主要为药物治疗、物理治疗、生物制剂治疗、心理治疗及祖国传统医学治疗。因为银屑病治疗过程的漫长性、反复性和复杂性，导致患者出现焦虑、紧张等精神疾病状态，严重影响患者的心理健康和生活质量。患者往往承受疾病、经济和心理多重负担，生活品质大大降低，因此，银屑病患者需要更科学、更安全、更经济的长期治疗和管理计划。全科医生的早期介入，制定规范化、个体化治疗方案，是做好银屑病控制工作的重要保证。 　　药物治疗 　　银屑病的药物治疗包括外用药和内服药，外用药主要为糖皮质激素、角质松解剂、角质促成剂、维A酸、维生素D3衍生物、钙调磷酸酶抑制剂等。内服药包括甲氨蝶呤、阿维A、环孢菌素等。甲氨蝶呤具有疗效佳和成本低的特点，对严重银屑病有效；阿维A是美国批准的治疗银屑病一线药物中最安全的一种，对需长期服药的患者尤为合适，治疗脓疱型银屑病疗效好；环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治银屑病可快速起效，可用于患银屑病的孕妇。 　　物理疗法 　　银屑病的物理疗法主要包括补骨脂素长波紫外线疗法（PUVA）、长波紫外线、中波紫外线光疗（宽谱UVB和窄谱UVB）、准分子激光、浴疗等，可以与药物治疗和生物制剂联合使用。窄谱UVB与宽谱UVB及PUVA相比，安全性和有效性更高，并且可用于孕妇和儿童，作为泛发斑块型银屑病的一线治疗方法。 　　生物制剂治疗 　　目前治疗银屑病的生物制剂包括以下三种：（1）T细胞调节制剂：阿法赛特；（2）肿瘤坏死因子抑制剂：阿达木、益赛普、英夫利西和戈利木（主要用于银屑病型关节炎）；（3）IL-12和IL-23抑制剂：乌司奴单抗（ustekinumab）。生物制剂的应用开创了银屑病治疗的新纪元，国外应用多年，疗效显著，但价格昂贵，在我国推广将严重增加患者的经济负担。 　　心理治疗 　　银屑病的心理治疗包括心理分析、心里谈话和行为治疗，行为治疗方法有生物反