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全科医生对一位头晕患者临床处理 　　【关键词】全科医生；头晕 　　病例回顾 　　患者，男，78岁，以“头晕一个半月”为主诉来诊。一个半月前患者劳累后出现头晕，自觉当时头脑不清楚，似乎血液往头部涌，站立或走路时不能保持平衡，患者感到如果站立可能会摔倒，活动头部时头晕感觉加重，并伴有恶心、呕吐，无视物旋转，无耳鸣或听力下降，无头痛，无腹痛或腹泻，无肢体麻木或无力。患者曾去医院就诊，当时医生考虑颈椎病，并给予银杏叶针剂静脉滴注，口服敏使朗，头晕或恶心时口服异丙嗪，患者自觉症状逐渐缓解。头晕感觉持续约1周，而后较轻微，但仍不适。一个月前患者再次到某医院就诊。经过头部MRI及颈椎MRI检查神经科医生考虑腔隙性脑梗死，建议口服银杏叶片。患者轻微头晕的症状仍未消失。半个月前，患者头晕症状再次加重同前，并伴有恶心、呕吐，后再次静脉滴注银杏叶并休息5天，逐渐好转，现仍然时有轻微头晕，其他无异常。 　　既往史：2年前曾诊断为高血压、高血脂，但未治疗。当时血压为170/80 mm Hg，否认糖尿病、心脏病病史。 　　用药史：现口服银杏叶片及敏使朗。 　　过敏史：否认药物过敏史。 　　家族史：否认家族遗传病史。 　　个人史：不吸烟，不饮酒，平时和妻子居住。否认有经济或人际关系方面的压力。对个人生活满意。 　　体格检查：P 71次/min，Bp 143/66 mm Hg，神志清楚，查体合作，无急性或慢性病容，营养状态中等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，自然状态及摆头后均无眼震，头、眼、耳及口咽部未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音。心律规则，未闻及心脏杂音，腹部平软，无压痛。12对颅神经，躯体运动及感觉神经，肌力、肌张力、反射、指鼻试验、步态、闭目直立检查均未见异常。 　　头部磁共振检查（1个月前）提示多发性腔隙性脑梗死。颈部磁共振检查（1个月前）提示颈椎退行性变，颈椎3～7间盘突出。 　　患者未带化验单，但自述此次住院化验（半个月前）医生告知患者血脂偏高。外院的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血离子及空腹血糖均正常。 　　初步诊断：（1）头晕，考虑和椎基底动脉供血不足或腔???性脑梗死相关；不能完全除外非特异性头晕；（2）腔隙性脑梗死；（3）高血压；（4）高脂血症。 　　处置：（1）阿司匹林100 mg，1次/d，口服；（2）氢氯噻嗪12.5 mg，1次/d，口服；（3）先饮食控制血脂，建议患者能取得半个月前入院时的血脂报告，或近期来门诊复查，根据血脂水平考虑是否药物治疗；（4）建议患者避免过度劳累或颈部剧烈活动；（5）病情变化随诊。 　　讨论分析 　　眩晕的分型与理解 　　头晕是患者就诊的最常见主诉之一，占全科门诊患者总数的5%。对此类患者，医生应首先清楚头晕的类型。头晕通常分以下4种具体感觉体验：（1）眩晕：对运动的一种错误感觉，患者可以感觉自己或周围环境的旋转或晕船感；（2）晕厥前期：患者感觉即将失去意识并晕倒；（3）不平衡感：感觉走路时难于掌握平衡，摇摆不定；（4）头部不适感或非特异性头晕：头昏沉沉，头部胀满感，难以描述，感觉与周围环境脱离。 　　寻找头晕的原因时，病史非常重要，请患者尽可能还原头晕发作时的场景和自身感受，尽量请患者陈诉并帮助其区分所描述的头晕类型，以便寻找可能的病因。 　　眩晕性头晕 　　前庭神经和内耳周围病变 良性阵发性位置性眩晕（主要由于半规管中耳石脱落引起，表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、无听力下降）；梅尼埃病（内耳内淋巴液增多、阵发性眩晕，波动性但持续听力下降、耳鸣）；前庭神经炎（多由病毒感染引起，持续性眩晕，但无听力下降）；迷路炎（多由感染引起的迷路炎性改变，持续性眩晕伴听力下降）；创伤性眩晕通常是在头部创伤后，如迷路震荡，内淋巴瘘。 　　中枢性眩晕 通常会伴随其他神经症状和体征，具体病因有：小脑脑桥角肿瘤（听神经瘤）；脑干或小脑梗死，短暂性脑缺血发作，特别是影响椎基底动脉系统；偏头痛（可有前驱症状，伴头痛、恶心、呕吐、畏光等）；多发性硬化。 　　药物性原因 　　晕厥前头晕 通常发生在体位改变后，患者视野通常变灰，感觉恶心、出汗。原因有：体位性低血压（由于体位改变引起的脑供血不足）；心脏疾病（通常会有其他心脏病的症状：如心肌缺血、心肌梗死、心律不齐、心脏瓣膜病或心肌病）；营养不良，脱水或失血过多；过度咳嗽，屏气或用力排便或排尿引起晕厥前的头晕；引起血管扩张或体位性低血压的药物（如抗高血压药物、血管扩张剂、抗帕金森氏病药物等）。 　　不平衡感觉的头晕 不正常步态，肌体协调的障碍，或共济失调。主要原因有：周围神经病变，如糖尿病、尿毒症等疾病引起的周围神经病变，B12的缺乏或药物（如异烟肼）副作用引起的周围神经病变等；中枢神经系统病变：如卒中（出血或梗死）、短暂性缺血、肿瘤、感