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全科医生如何理解NSTE-ACS最新指南 　　病例介绍 　　患者，男，73岁，因劳累时胸痛3个月，加重1周入院。近1周因胸痛活动明显受限，有时胸痛可长达15 min左右，伴大汗。痛风病史6年，无糖尿病和传染病史。无药敏史、输血史及吸烟史等。查体：血压125/80 mm Hg，查体未发现阳性体征。心电图大致正常。超声心动图（UCG）显示前壁节段性运动不良，射血分数（EF）51%。两次实验室检查心肌酶、肌钙蛋白T正常。初步诊断NSTE-ACS。予以阿司匹林（100 mg，1次/d）、万爽力（20 mg，3次/d）、瑞舒伐他汀（10 mg，1次/晚）、氯吡格雷（300 mg，立即；75 mg，1次/d）和倍他乐克（50 mg，2次/d）口服，磺达肝癸钠（2.5 mg，1次/d×7 d）皮下注射。静脉泵入硝酸甘油两天后，改口服单硝酸异山梨酯。在CCU观察2 d后，转入普通病房。住院期间，一般体力活动未出现胸痛发作，住院1周后SPECT心肌灌注显像负荷试验显示心脏前壁缺血。考虑到患者的意愿，未行冠脉造影。2周后出院。 　　 NSTE-ACS的风险评估 　　ACCF/AHA指南建议对病史和胸痛特征、体检、心电图和心脏标记物等内容的介绍将胸痛患者分为四类：非心脏性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能的ACS 和明确的ACS。出现胸部不适或其他缺血症状的ACS患者应该针对病史的心血管事件风险进行早期危险分层，包括心绞痛症状、体格检查、心电图结果和心肌损伤的生物标志物（心脏特有的肌钙蛋白是首选标志物）。对可能风险（例如高、中或低危）进行快速临床判断，然后再将相应的治疗策略用于适宜患者。从ACCF/AHA指南中的NSTEACS治疗流程来看，风险评估是决定后续治疗策略的关键。指南除纳入TIMI、GRACE、PURSUIT风险评分外，还强调了应缩短开始评估、诊断及选择治疗方式的时间；某些对ACS诊治有指导意义且有助于临床诊治决策的标志物（如肌钙蛋白、脑钠肽等）也出现在指南中，成为风险评估的一部分。ESC指南指出NSTE-ACS早期明确诊断是优化治疗的前提，血清肌钙蛋白增高是诊断NSTE-MI的金指标，其较高的特异性和敏感性不仅可以协助诊断，同时对于心肌梗死患者的远期预后也有一定的预测价值。但风险评估只是临床判断的补充，并不能完全替代临床判断。 　　本病例为典型的不稳定??心绞痛（UA），但两次肌钙蛋白检查正常，心电图未发现ST-T改变，住院后症状消失，风险评估属低危，治疗采取了早期保守策略。 　　 NSTE-ACS的抗缺血治疗 　　ACCF/AHA指南指出，所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护。每5分钟舌下含化一次硝酸甘油（0.4 mg），共3次，然后静脉应用硝酸甘油48 h，治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。第一个24小时内应该开始口服β受体阻滞剂，动脉血氧饱和度低于90%时应吸氧。对于持续或反复发作缺血及β受体阻滞剂应用禁忌的NSTE-ACS患者，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓），除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证。如果不存在低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上）或其他已知禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的NSTE-ACS患者应在第一个24小时内给予口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），而不能耐受ACEI的患者应该给予血管紧张素受体阻断剂。 　　 NSTE-ACS的抗血小板和抗凝治疗 　　ACS患者的抗血小板和抗凝治疗一直是心血管领域关注的热点话题，ACCF/AHA指南指出，应当在患者入院后立即给予口服阿司匹林，并长期服用。尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年将更好。对于选择保守治疗的患者，治疗方案应包括应用依诺肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠。选择保守治疗但出血风险增加的患者，可选用磺达肝癸钠。住院期间持续普通肝素（UFH）治疗48小时，或依诺肝素或磺达肝素治疗达8天，可停止抗凝治疗，但在国内一般不超过7天。磺达肝癸钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，ESC推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS的首选用药。 　　初始治疗选择保守治疗的NSTE-ACS患者，若应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物后仍再发缺血性不适，在行诊断性血管造影前应该应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。 　　初始治疗为介入治疗的NSTE-ACS患者，治疗前应在应用氯吡格雷的基础上静脉给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂治疗。 　　甘油，吗啡止痛。6小时后肌钙蛋白T 0.61 ng/ml。送至导管室行急诊冠脉造影，发现前降支近端99%狭窄，TIMI血流1级，回旋支中段60%偏心狭窄，