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全科医学中心理健康病案研究(十六) 　　【关键词】冠心病；抑郁；全科医学；精神卫生服务 　　在中文中，“心脏”和“心理”两个词都共享一个“心”字。从中医文化中，我们也了解到“心总统形神功能”和“形神合一”等东方哲学观点。这些朴素的东方文化提示了心脏和心理的互动关系，以及躯体心病与心理心病的共存现象。一项在中国的研究表明，某医院心脏内科40%的患者同时患有焦虑，24%的患者同时患有抑郁[1]。另外一个最近的研究发现，15%～30%的心血管内科门诊患者和60%～75%的心血管急诊患者中存在躯体和心理疾病共患的情况[2]。不过，在高度专科化的医院环境中，医务人员很可能主要关注躯体上的心脏问题，而忽略精神上的心理问题。北京大学的刘梅颜[3]认为，“双心”共病的发生率高、诊出率低这一现象甚为普遍，因此也推断管理率更低。全科医学以病人为中心和整体人的诊疗策略，通过生理-心理-社会模式，并通过与医院和多学科团队的合作，可以帮助患者管理双心共病。Piterman教授和同事们通过这个案例，与您讨论怎样发现、诊断和管理同时患有冠心病和抑郁的患者。 　　病 史 　　汤姆是一位67岁的木工，他妻子2年前死于乳腺癌，现在他自己一个人单独生活。他的儿子和女儿都已经结婚，住在离他不远的地方。在这次生病前，汤姆整天忙碌于自己的木工和家具制造生意。在妻子去世前，他曾经中断过几个月的工作。 　　汤姆的既往病史包括高血压和高脂血症，分别服用阿替洛尔（atenolol）50 mg和辛伐他汀（simvastatin）20 mg治疗。在这次看病前1个月，他患了心肌梗死，造成局灶性的心血管损伤。医生在他的左侧和右侧冠状动脉上放置了两个支架。他在医院住了1周，出院后转入康复服务项目。他刚刚开始接受康复服务。 　　这次汤姆找你看病的时间是他出院后4周，他主诉自己极端地疲劳、睡眠很差、缺乏食欲、体质量降低（4周内体质量减少4 kg）、缺乏信心、做任何事情都找不到乐趣、不能考虑重新工作。 　　你给他进行身体检查，并没有发现什么有意义的体征。他的血压125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏64次/min，规律。没有发现心脏衰竭或贫血的临床指征。胸部听诊未发现异常，神经学检查也没有发现异常。目前的服药情况是每天服用一次如下药物：阿司匹林100 mg，氯吡格雷（clopidogrel）75 mg，辛伐他汀40 mg，雷米普利（ramipril）20 mg，阿替洛尔25 mg。 　　提 问 　　问题1：你的鉴别诊断是什么？ 　　问题2：你应该安排哪些实验室检查？ 　　问题3：你要给汤姆讲哪些管理计划？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　即便是没有临床指征，某些躯体上的原因也能造成他目前的症状，如贫血（他在服用阿司匹林，因此存在胃肠失血的风险）、糖尿病、甲状腺毒症、潜在的恶性肿瘤等，这些都需要通过检查来排除。 　　抑郁是可能的诊断。虽然他没有抑郁的既往史，也没有家族史（有情感障碍的老年人通常有既往史和家族史）；但他既有抑郁的危险因素（妻子去世、一个人独居、最近患严重的躯体疾病），也有抑郁的生物学因素（疲劳感、失去食欲、体质量降低、睡眠紊乱），还有心理学上的表现（如快感缺乏，即对任何事情都缺乏快乐，失去信心），这些都与抑郁的表现是一致的。 　　问题2的解答 　　首先核对汤姆在住院期间的实验室检查结果。如果要考虑周全的话，要让他再重复进行全血检查、血沉检查、C-反应蛋白检查、血脂检查、肾功能检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12水平检查、心电图检查。如果有必要，可以做超声心动图检查。根据这些检查的结果，可能还需要进一步的检查。比如，如果血涂片检查发现他有小细胞低色素性贫血，则怀疑是缺铁引起，需要做血铁水平检查、便隐血检查，也许还需要做上下胃肠内镜检查。 　　问题3的解答 　　你要给汤姆解释，告诉他具有很多抑郁的特征，不过需要排除造成这些症状的躯体原因。所以他需要做一些实验室检查，并需要在1周后再来诊所看结果。服用药物也可能造成抑郁。对这个案例来讲，β-受体阻滞剂是惟一的怀疑药物，不过他用的剂量很小，而且相对于其他β-受体阻滞剂而言，阿替洛尔的心血管选择性更强。特别是，他在心肌梗死之前和目前症状出现前，就已经服用阿替洛尔了。 　　重要的一点是要评估他症状的严重程度，以及他是否能恰当地照顾自己。在汤姆离开诊所之前，你必须评估他的自杀风险，并告诉他如果感到活着没有意义，他应该立刻与你或诊所取得联系。与有老伴的老年人相比，孤寡老人的自杀风险较高。 　　复 诊 　　汤姆1周后再次来到诊所看他的检查结果。这次是他女儿陪他一起来的。他女儿对你表达了她对汤姆情况的担心。她说汤姆吃得非常少，好像故意地怠慢自己。她3天前搬来和汤姆