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全科医学中心理健康病案研究(十一) 　　【关键词】强迫性障碍；强迫思维；强迫动作；全科医学；精神卫生服务 　　珍妮，34岁，学校老师。近两个月来到你的诊所看过几次病，治疗双手和手指皮肤疼痛、发痒、流血。她试着用过各种防护霜去解决手和手指的问题，可是都没有效果。最近她提到，她每次洗手要洗好几遍，每天要洗很多次手，她总是担心手被细菌污染了。 　　其他病史 　　珍妮告诉你说，以前她有过这种问题，第一次发生在她接受师资培训的时候，她当时在考试时特别紧张。后来再次发生的时候，是她第一次怀孕期间，现在这个孩子已经两岁了。她还告诉你，在考试和怀孕期间，她感到非常抑郁，特别是怀孕的时候和女儿出生之后。有些日子她感到活着没有什么意思。 　　在你的进一步询问下，她承认自己还担心女儿也被细菌污染了，所以每天要给女儿洗好几次澡。她还担心自己忘事情，每天她都要反反复复核查灶具是不是关上了，门是不是锁好了，车是不是拉上手刹了。她形容自己总在想那些“不可思议的事情”，比如开车经过路上的限速坎时，会想正在轧过一个人，所以她要停下车，下来看看路上是不是躺着个人。 　　体 检 　　你面前的珍妮是精心打扮过的，让人看上去她很在乎保养自己，在别人面前展示出她好的一面。她带着手套，当她摘下手套后，可以看到双手和手指非常红，皮肤有一些干燥的擦伤皮屑，并有几处出血。手指上的症状更加明显。没有渗出液，没有继发感染的迹象，也没有水泡。身体的其他部位没有皮疹。她也没有发热。 　　心理状态检查：她的主要特征是明显焦虑，并有轻度的过度警觉（hypervigilant）。她一边哭一边说自己的症状，特别关心“如果那样，会不会怎样”这样的话题，比如“如果我把细菌传染给女儿，会不会伤害到她”，“如果我没关上炉灶，会发生什么事情”，“如果我没锁好门，会不会进来小偷”，“如果我开车轧了一个人，那会有什么麻烦”。在你直截了当的追问下，她承认有时感到生活“没什么意思”。她在思维形式或对问题的知觉上没有障碍。 　　提 问 　　问题1：可能的精神病学诊断是什么？ 　　问题2：为???诊断的目的，你需要哪些进一步的病史？ 　　问题3：珍妮自残的风险有多大？ 　　问题4：你该怎样管理珍妮？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　持续不断的闯入性思维（intrusive thoughts），担心各种事情，害怕各种事情。这些思维、担心和害怕是过度的或不合理的，造成了患者的苦恼和失能。建议诊断为强迫性障碍（obsessive compulsive disorder，OCD）[6-7]。她还表现出情绪低落（low mood），有些时候会想到生活没有意义，这可能是强迫性障碍的苦恼所导致的继发症状，不过也有可能表明患者有抑郁障碍（这一点应该注意排除）。应该指出的是，抑郁障碍患者也会有强迫思维，不过与珍妮的案例所不同的是，抑郁症患者的强迫想法不那么强烈和严重。珍妮还说自己有“奇怪的想法”，这就增加了精神病症状的可能性。 　　问题2的解答 　　首先要做的重要事情是，确认珍妮没有精神病症状。也就是说，你需要确认她的强迫想法不是妄想（delusions）。强迫想法与妄想的主要区别是：有强迫想法的人知道这些想法是不合理的、过分的或者没有道理的；而有妄想的人所坚持的是与普遍的社会、文化和宗教信仰相背离的那些顽固和错误的信念。比如，珍妮说“开车经过限速坎的时候，会想正在轧过一个人，所以要停下车看看是不是真的轧了人”。如果这是个妄想，那么下车查看并不能消除珍妮对这个错误信念的疑虑。而对于有强迫想法的人来说，她下车查看后她会确信自己的确没有轧人。虽然有强迫想法的人会过后再回来察看，反复地核查，怀疑上次的核查结果，但每次核查后都会认识到自己的想法是不合理的。 　　在做出强迫性障碍的诊断时，你需要进一步确定珍妮强迫想法的程度，比如她对细菌感染的害怕程度，对没关炉灶和没锁门的担心程度，以及其他任何强迫症状的程度。强迫动作（compulsions）是指为了减少或预防焦虑或苦恼所采取的重复行为，如洗手、检查炉灶开关、检查门锁等。 　　耶鲁-布朗强迫症量表（自评版）（Yale-Brown obsessive-compulsive scale-self report，Y-BOCS-SR）是一个很有用的心理学测量工具，可以用来评估已经诊断为强迫性障碍患者的强迫症状的严重程度[8]。这个量表的第一部分询问患者是否存在清单上列出的58种强迫思维（obsessions）和强迫动作（compulsions）。这对进一步了解患者症状的程度是很有用的。这个量表还可以用来监测症状的严重程度以及治疗的效果。 　　另外，还要进一步采集病史确认珍妮是否还存在抑郁症，因为抑郁症能让她感觉生活没有意义。如果患者情绪总是维持在低落的水