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喉罩致环杓关节脱位探讨与体会 　　摘要：环杓关节软骨脱位是临床麻醉中较少见的一种并发症，一直以来在全麻气管插管中多发生，由于近些年喉罩的使用率上升，也出现了患者全麻插喉罩后，发生环杓关节脱位的现象。对此国外曾有喉罩致环杓关节脱位的报道，国内鲜有报道，仅仅是个案。 　　关键词：全麻 喉罩；环杓关节 ；脱位 　　杓状软骨又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一， 顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上滑动和旋转可使声带张开或闭合，底部前端有声带突，为声带附着处，底部外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，司声门的开放与闭合，由于环杓关节结构小巧，运动灵活，其关节面浅，关节囊松弛等诸多解剖因素， 其关节受外力作用甚至是轻微的外力，即容易造成脱位[1]，其发生率为0.0625%～0.1%。有报道称甚至不留意的手背拍击喉部时也可发生脱位[2，3]。环杓关节脱位又分为半脱位和全脱位，环杓关节半脱位是指杓状软骨面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位是指杓状软骨与环状软骨完全分离，常有较严重的喉部损伤所致。 　　环杓关节脱位临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧脱位可有窒息感；还可以出现气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳，严重者可出现咽下困难，饮水呛咳。环杓关节脱位病因有多种，可继发于气管插管，插胃管、喉镜检查和颈部外伤[4]。 　　一般认为环杓关节脱位的发病率较低，主要因为以往受诊断条件的制约以及普外科和麻醉科大夫对此认识不足，有许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，且随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环杓关节脱位呈明显上升趋势，近些年由于LMA喉罩的广泛使用，使得全麻下插喉罩所致医源性的环杓关节脱位的现象，也逐渐引起人们的重视。 　　LMA（Laryngeal Mask Airway ）喉罩为声门上通气装置，作为一种新型的气道管理工具，使用简单。因其主要通过气囊充气在喉周围形成密封圈来进行通气，仅置于咽腔，不进入喉腔，避??了因充气过度损伤舌下神经的风险，对患者的刺激小，有利于维持血流动力学的稳定，术后声带及咽部粘膜损伤并发症少等特点。因此被认为不会造成环杓关节脱位。近些年被广泛使用于麻醉中。 　　过去常常认为全麻气管插管造成环杓关节脱位的较多。首例环杓关节脱位由Korman 于1973年报道，至今相关的文献报道已有很多例了。可发生于成年人、婴幼儿，甚至是新生儿，与性别无关，脱位方向包括向前，向后或垂直脱位[5，6]。发生环杓关节脱位的因素主要有以下几个方面：①气管插管操作不熟练，不规范，反复插管，动作粗暴，造成喉镜片和气管导管对杓状软骨的直接损伤。②喉镜片插入过深，过度上提喉镜，可能导致杓状软骨脱位而致患者不能发声。③插管时颈部过度后仰，体位的变换，麻醉时间较长，使环杓关节长时间受压，也是造成环杓关节脱位的原因之一。④插管时，术中或拔管前患者的刺激性呛咳，吞咽动作也可使环杓关节损伤脱位。⑤拔除气管导管时，将未完全放气的气囊退出声门可造成直接损伤。⑥插管时，气管导管质硬，远端凸面弯曲部直接损伤环杓软骨。⑦老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降，使气管插管时环杓关节脱位的发生率增高[7]。⑧左侧环杓关节发生率高于右侧，与气管插管时麻醉医生左手持镜，气管导管从右侧嘴角插入，导管前端翘起部分施力于左侧环杓关节所致[8]。⑨插管型号选择不当，过粗或过长，置管时间太长，气管内插管对环杓关节压力过大等。Quick和Merwin曾经报道过，患有全身疾病包括慢性肾功能衰竭（特别是糖尿病所致的肾功能衰竭），溃疡性结肠炎，喉软化，肢端肥大症及长期服用糖皮质激素的患者，因环杓关节变性及其韧带张力减弱也易发生环杓关节脱位[9]。 　　喉罩相对气管插管更为方便一些，但对患者的自身条件，麻醉师的技术操作水平，喉罩的选择等因素有关。至今仅有少数几例报道。王力峰曾报道过使用SLIPA喉罩致环杓关节脱位[10]。赵洪伟也曾报道过使用喉罩导致环杓关节脱位[11]。根据目前报道过的案例和喉罩使用的经验，总结了以下几个方面的因素：①目前大部分LMA的放置是一种盲探的方式，不能确保会厌等周围的解剖结构不被接触，若咽喉部肌肉薄弱，软骨关节连接牢固性差，造成环杓关节囊及韧带松弛，LMA的尖端着力于此处，尤其是手术时间较长，使得环杓关节较长时间受到压力的作用易造成脱位。②放置LMA之前应在其尖端涂抹润滑剂（如利多卡因胶），起润滑作用，放置时应用力轻柔，遇阻力时切忌暴力硬插，反复放置，这样易致喉部损伤，甚至软骨脱位。③LMA放置时，位置不正，弯曲或扭曲，或者置入时和置入后，旋转喉罩，造成受力不匀[12]。④肌松不完善，喉部肌肉还处于紧张