偏倚与交互作用.docVIP

第八章 偏倚与交互作用 第一节 偏倚的概念 临床研究中，研究结果总是会或多或少的偏离真实情况，这种偏离我们称之为误差(error)。虽然要在研究工作中完全避免误差几乎是不可能的，但对于研究中可能存在的各种误差，我们要在临床研究工作的各个环节中尽量加以控制和预防，以使研究结论更符合实际情况。 临床研究中误差的来源可以分为两类，一类是随机误差(random error)；一类是系统误差(systematic error)。随机误差是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性,也就是说，这种误差的存在使研究结果随机的高于或小于真值；系统误差即偏倚(bias)，是指研究结果系统的偏离了真实情况。与随机误差不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。由于在研究工作中定量的估计偏倚的大小很困难，而确定偏倚的方向却相对较容易。当偏倚使研究结果高于真值时，称之为正偏倚，反之，偏倚使研究结果低于真值时，称之为负偏倚。 第二节 偏倚在临床研究中的重要性 现阶段的临床研究中的不少结果可重复性较低，实用性差。造成这种原因之一就是因为这些研究工作中大量偏倚的存在。严格的临床随机对照试验加上双盲的观察方法，能够有效的控制已知和未知的偏倚的影响，除此以外的研究设计如病例对照研究、队列研究等都不可避免的存在偏倚的影响。而目前进行的大部分临床研究没有采用随机对照加双盲的方法。偏倚在各类型的临床科研工作中普遍存在，它可存在于研究活动的各个阶段。如在对某新型诊断试验进行评价时，采用病人做病例组，采用健康人做对照组，无疑会使该诊断试验的敏感度、特异度提高。还有在观察疾病的结局时，由于疾病结局的多样性使得观察疾病结局时容易受到各种偏倚的影响。此外，像药物疗效评价研究中研究者或研究对象有意无意的倾向于该药物疗效好或差的情况下，也会产生偏倚。偏倚的存在将危害研究结果的真实性，如果在临床科研工作中不采取必要措施来控制偏倚，将会得到错误的结论，导致研究工作的失败。因此，了解临床研究中偏倚的类型及其控制方法是十分重要的。 第三节 偏倚的分类及其控制 临床研究中的偏倚一般分为三类，即选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。 一 选择性偏倚 （一）选择偏倚的种类 选择偏倚出现于研究设计阶段，指由于研究对象选择不当而使研究结果偏离真实情况而产生偏倚。研究设计上的缺陷是选择偏倚的主要来源，在确定研究对象时表现得最为突出。常见的情况是在研究开始时实验组和对照组就存在着除诊疗措施以外的差异，而缺乏可比性。根据选择偏倚产生的原因，归纳起来有下面常见的几种。 1、?? 又称伯克森偏倚(Berkson bias)，指由于各种疾病的病人因疾病的严重程度、就医条件、对疾病的认识水平等因素而出现的不同的就医水平的现象，使得以医院对象进行研究时产生的偏倚。如：当研究某病A与因素X的关系时，以B病病人为对照。由于A病B病和暴露于因素X者的入院率的不同，导致医院所得的样本不能反映人群中病例和对照人群的实际暴露情况，而错误的估计暴露与疾病间的联系。 2、?? (detection signal bias) 指选择病例时，部分病例因为某种与所研究疾病无关的症状或体征，而就医从而提高了所研究疾病的发现机会，而产生的偏倚。著名的例子是在研究雌激素与子宫内膜癌的关系中，因为服用雌激素会至绝经期妇女子宫出血而增加子宫内膜癌的发现机会。而错误的推断服用雌激素与子宫内膜癌发生有关。 3、?? -新发病例偏倚 又称奈曼偏倚(Neyman’s bias)，指因现患病例与新病例的构成不同、只研究典型病例而排除轻症或非典型病例以及现患病例暴露状态发生改变而导致的偏倚。如以医院为基础研究冠心病心肌梗塞发生的预后情况时，由于急性心肌梗塞发作后，部分病例在送医院前死亡，而常未被计算在该病的总发病人数内。而部分轻症病例，发作后经一般医疗机构治疗得救，或有些病例是无痛发作，经检查才发现。这类病例都可能会被排除在研究之外。而影响对心肌梗塞预后研究的判定，产生偏倚。这种偏倚在临床研究中最为常见。 4、?? (non-respondent bias) 指研究对象因各种原因对研究的内容不予回答而产生的偏倚。无应答的原因是多种多样的，如：研究对象不了解研究目的；调查内容过于繁琐或涉及隐私；对象的文化程度低不能正确了解研究内容；对象病重或外出等。由于无应答对象的存在，使得从应答者中研究出的结论并不能反映研究因素与疾病的真实联系。除非我们可以了解到无应答者在某些重要的特征或暴露上与应答者没有差异。此外，失访也可以认为是一种特殊的无应答，因研究对象未能按计划被随访，造成研究样本的选择偏倚。一般而言，在一项研究中应答率最低要在80%以上，否则会产生严重的偏性。 5、?? 研究对象是否发生疾病