神经内科高级职称面试复习资料12.docVIP

PAGE PAGE 1神经内科高级职称面试复习资料12眩晕(vertigo)系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或过强的人为刺激，导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引起的一种运动性幻觉。患者感觉自身或（和）外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚，同时伴有眼球震颤、倾倒和恶心、呕吐等临床症状。为临床上几极常见的症状之一，对患者的心身威胁较大。一般的诊断原则一、 严把鉴别诊断关由于患者对眩晕的概念不清，常易将头昏、头晕和眩晕混为一谈，或将头昏和头晕统诉为眩晕，甚至将晕厥也当成眩晕；再因患者来诊时眩晕发作大多已经过去，因而对病情的叙述常有不全或遗忘，以及陪送人员的代答、代述的主观或/和猜测性，医生提问用语的暗示性等，均可影响眩晕主诉的准确性。为此，对患者的主诉必须首先询问清楚、仔细鉴别和深入核实，患者所患究系眩晕还是头昏或头晕，还是其他疾病，否则就易导致以后的误查、误诊和误治。1.头昏：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其他神经或/和慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致，且具有其相应疾病的病史和临床表现。2.头晕：以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。临床上常见的有：（1）眼性头晕：伴有视力模糊。由视力或眼肌障碍所致。睁眼、用眼时加重，闭眼后缓解或消失。多由屈光不正（最常见）、视网膜黄斑病变和各种先天性眼病等导致的视力障碍、以及眼外肌麻痹（常伴有复视）等引起，查体可发现视力和眼肌运动功能等方面的相应异常。（2）深感觉性头晕：伴有踩棉花感。由深感觉障碍引起。头晕多于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻（因视力代偿），坐卧后消失。伴有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等神经体征。多由脊髓后索或下肢周围感觉神经病变所致。（3）小脑性头晕：伴有动作上的不协调。由绒球、小结叶以外的小脑病变引起小脑性共济失调所致。头晕多于行立中出现，坐卧后消失，睁闭眼无影响（因视力不能代偿）而与深感觉性头晕有别。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑体征。（4）耳石性头晕：伴有视物不清。由内耳前庭中椭圆囊和/或球囊耳石功能障碍引起。头晕多在位做直线运动中出现，动作停止后消失。如椭圆囊耳石病变，头晕仅见于蹲下、起立和行走等活动之中；如球囊体耳石病变，头晕仅见于左右摆头或卧立侧翻身之中；如球囊角耳石病变，头晕仅见于仰立起卧之时。重症患者也可伴有恶心、呕吐等。睁闭眼无影响（因视力不能代偿）。耳石功能检查有异常。3.晕厥：伴有一过性意识障碍。由短暂性脑缺血引起。患者常先有头晕、胸闷、心悸、眼黑、出冷汗和全身发软，随即意识不清倒地，数秒至十数秒钟后多能自动清醒，但常遗有短时间的乏力。一般经短时间休息后康复。常易在直立位、站立过久、自蹲位骤起、或过强精神刺激等诱发因素下发病。二、 掌握好诊断程序眩晕的诊断程序与其他疾病一样，一般是在详细而精确的病史询问和对眩晕主诉已有较明确了解的基础上，根据其他临床伴发症状和体征，以及相应的电生理和影象学等检查，方可做出病变的定侧诊断（病变在左侧还是右侧）和定位诊断（病变的具体位置，如内耳迷路还是前庭神经等）。再通过对眩晕发作的起因、加重和缓解的诱因和条件、发病形式、起病缓急、进展情况、持续时间、伴随症状、发病后的残留症状和体征、既往病史、用药史和家族史等的深入了解，以及有关的查体和实验室检查，常可对眩晕的性质（定性）、或疾病做出诊断。少数患者甚至需要通过治疗以后的疗效观察才能确定诊断，如癫痫性眩晕等。三、 注意定位和定性诊断的相互结合按照临床惯例，在定位和定性诊断中应先尽可能地用一个病灶和一种病因来解释所有的临床征象，但临床上多病灶和多病因的病例亦不少见，值得注意。在具体诊断过程中，眩晕的定性诊断与定位诊断是不可能截然分割的，因在确定眩晕病变部位的同时也常可为病变的性质提出某些思路，反之亦然。如内耳迷路病变多由耳部疾患、动脉硬化和高血压等血管性疾患引起。因此，眩晕病变的定性、定位诊断应同时相互参照进行。眩晕病变的定位诊断眩晕病变定位诊断的常规思路如下：一、根据眩晕的伴发症状和体征内耳听觉和前庭结构的神经纤维合并组成第Ⅷ对（位听）脑神经，经内耳孔入颅内，在脑底尚有多条（第Ⅶ、Ⅸ-X对）脑神经与之伴行，其上有小脑，内侧有脑干等结构，在小脑桥脑角处还与第Ⅴ、Ⅵ对脑神经相邻。位听神经进入脑干后则分别行抵前庭神经核和耳蜗核，其后各有其独自的神经径路与其他神经结构相联系。因听神经核后的传导是从两侧外丘系同时上升抵达双侧大脑皮质颞叶听区的。因此，临床上常将有无听力障碍、其他脑神经和脑干、小脑的损伤，作为耳原性、前庭神经性、脑干性和小脑性眩晕病变定