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神经性厌食症临床特点与治疗 　　病例简介 　　王某，女，15岁，初三学生。 　　主诉：厌食、体重下降半年。 　　现病史：患者半年前感觉自己体型偏胖，不好看，想减肥，但意愿不强烈。一次同学骂她“胖女人”后决意要减肥，开始节食，感觉吃多一点后会自己催吐，后来发展到一进食就感觉胃不舒服，呕吐，有时喝水都要吐，体重从95斤下降到65斤（身高160 cm），精神挺好，近一月，月经开始紊乱，量减少，家长强迫其就诊。 　　成长史：独子，由于父母工作忙，小学前绝大部分时间在奶奶家生活，小学以后和父母住在一起，家长要求严格，父母经常吵架，开始感到害怕，后来觉得很烦。初二谈了男朋友，家长反对，曾离家出走一次，学习成绩中上。 　　性格特点：好强、固执、任性、内向。 　　入院后查体：体态消瘦，皮肤有光泽，弹性，皮下脂肪少，余内科系统查体未见异常。精神检查：接触好，引出轻度焦虑抑郁情绪，否认幻觉妄想，睡眠正常，否认有病，觉得目前的身材不错，只是吃东西后胃不舒服就想吐，治疗动机不强。 　　辅助检查：血常规轻度贫血，肝肾功能、甲状腺功能、性激素、ACTH均正常。 　　临床诊断：神经性厌食症。 　　治疗：入院后给予营养支持、米氮平及家庭心理治疗，半月后基本可进食，焦虑抑郁情绪改善。2月后完全恢复正常，体重增至85斤，坚持心理治疗，一年未复发。 　　病例评析 　　问题1：神经性厌食症的病因是什么？ 　　神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种比较复杂的进食障碍。大多数人认为该病可能是因为年轻女孩为追求苗条的身材而刻意节食造成的，但事实上远非那么简单。AN的病因至今尚不完全明确 ，多数专家认为该病的发生是多种因素作用的结果，可能与社会因素、个体的易感素质和下丘脑的功能异常等有关。 　　AN患者常见于13～20岁的年轻女性，女性患病率为男性的10 倍。AN在世界范围内的整体患病率估计在1 /1000，虽然发病率相对较低，但病死率高达20%。最新研究显示，超过5% 的女性具有AN的一些症状，虽未达到诊断标准，但也严重影响身心健康。这些患者在发病前，往往都有焦虑、拘谨、强迫或癔病样的性格特征。大多数的患者在发病前都受到过精神刺激，比如突然的惊吓、变换环境、父母离异等。 　　有研究总结，AN患者发病的心理因素大致有以下几种类型：（1）对青春期发育缺乏心理准备，拒绝长大；（2）追求完美而目标难以实现；（3）对所处的环境不满而又无力改变；（4）过分在意别人对自己体型的议论；（5）对父母心存不满。 　　本例患者的社会心理因素较明显，小学以前在奶奶家长大，没有和父母建立起良好的亲附关系。回到父母身边以后，父母对其要求很严格，然而父母之间经常吵架，对亲附关系的建立又产生不良影响。孩子没有安全感，性格变得固执、任性、内向，便将亲密关系的建立转向外（谈男朋友），又遭到父母反对，于是离家出走。但她终究无力改变环境，加之女孩本身对形体的关注，在潜意识中以厌食、呕吐来表达自己的情绪，同学骂她“胖女人”成为她节食的导火线。 　　问题2：神经性厌食症的临床特点有哪些？ 　　（1）厌食、极度消瘦为该病的核心症状；（2）活动过多，尽管非常瘦弱，但觉精力充沛，出现躯体状况与活动景象不相称的现象；（3）病理性体形感知障碍或认知障碍，患者错误地认为自己过胖，或从外人那里听说自己胖而不加思索地坚信自己过胖而采取减肥措施，直至骨瘦如柴仍坚定不移地继续节食，否认患病拒绝就医；（4）闭经或月经紊乱；（5）上腹不适、饱胀 ，顽固性便秘，怕冷，毛发脱落，皮肤干燥、弹性差，乳房萎缩，心率减慢，低血压；（6）可伴有情绪障碍如抑郁、焦虑、 紧张，悲观厌世，甚至自伤自杀；（7）内分泌功能检查：可有血黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）等低下，皮质醇（F）、生长激素（GH）增高以及甲状腺功能减退。 　　本患者由于厌食的时间不长，仅有明显消瘦，还没有出现严重的内分泌紊乱、皮肤干燥、毛发脱落等症状。 　　问题3：神经性厌食症的药物治疗有哪些？ 　　临床上根据AN患者症状的轻、重，病程的长、短，以及有无合并内分泌功能紊乱，可以选用以下药物治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NASSA）、三环类抗抑郁药（TCAs）、激素、营养补充剂、赛庚啶、非典型的抗精神病药物以及胃肠道动力药物等。 　　1 有研究认为SSRIs可以减少AN患者的复发，NaSSA在增加体重方面优于SSRIs， 对于低体重者是较好的选择。 　　2 TCAs对伴有贪食症状的患者疗效较好，还可能加快体重增长，但这类药物的不良反应较多，须谨慎使用。 　　3 赛庚啶有利于增加体重，改善情绪，对无贪食症状的患者疗效较好