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颅内破裂动脉瘤早期显微手术治疗体会 　　摘要：目的 总结颅内破裂动脉瘤早期显微手术的临床经验。方法 49例颅内破裂动脉瘤患者均早期（3 d内）采用显微神经外科手术进行治疗。其中48例行瘤颈夹闭，1例行动脉瘤包裹加固定术。结果 术中动脉瘤破裂10例，9例得到完全夹闭，1例行包裹加固定术。术后随访1～6个月，恢复良好40例，留有残疾8例，死亡1例。结果 颅内破裂动脉瘤一旦再次破裂预后差，早期显微手术治疗能有效防止再出血危险，并有利于防治脑血管痉挛。 　　关键词：蛛网膜下腔出血（SAH）；颅内动脉瘤；破裂；显微手术 　　颅内动脉瘤是一种十分凶险、具有潜在的爆发性的脑出血疾病。致死致残率高达10%～48%[1]，早期显微手术治疗可预防再次出血、减轻脑血管痉挛。自2007年12月～2011年12月，我科对49例颅内破裂动脉瘤患者进行早期显微手术治疗，现汇总报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组共49例，男21例，女28例，年龄12～70岁，平均年龄42岁。均以头痛、恶心、呕吐起病，表现不同意识障碍40例，肢体偏瘫8例，脑疝3例。术前患者Hunt-Hess分级，I级10例，II级14例，III级16例，Ⅳ级6例，V级3例。 　　1.2影像学资料 所有病例均行颅脑CT检查，表现为SAH 49例。经64排头部CTA检查确诊17例，经DSA检查确诊29例，3例脑疝患者只行颅脑CT检查，发现外侧裂血肿2例，前纵裂血肿1例，急诊行开颅血肿清除并夹闭动脉瘤。 　　1.3动脉瘤的部位及大小 动脉瘤位于后交通动脉17例，前交通动脉18例，大脑中动脉M1段分叉部6例，大脑中动脉M1段主干5例，大脑后动脉2例，小脑后下动脉1例.其中小型动脉瘤（直径25 mm）2例。 　　1.4手术时机及手术方法 出血后急诊手术38例，24 h内手术8例，48 h内3例。其中48例行瘤颈夹闭，1例行动脉瘤包裹加固定术。开颅时即快速静点20%甘露醇250 mL，并控制收缩压至120 mmHg以下，减少再次破裂出血机会。自远侧部开始仔细解剖蛛网膜下池，到达动脉瘤区后，先暴露并控制载瘤动脉的近心端，分离动脉瘤颈，必要时临时阻断载瘤动脉，分辨动脉瘤与邻近血管关系，用合适动脉瘤夹进行夹闭。术后应用罂粟碱冲洗术区及蛛网膜下腔，术后应用尼莫地平针静脉泵入，防止脑血管痉挛。同时给予扩充血容量、升高血压等治疗。 　　2结果 　　全部49个病例，48例成功实施动脉瘤夹闭，1例行动脉瘤包裹加固定术，术后14 d再次破裂死亡。3例术前脑疝患者均行去骨瓣减压术，死亡1例，2例经积极治疗遗留有后遗症。术后随访48例，时间1～6个月，恢复良好40例，留有残疾8例。40例术后复查DSA均显示瘤颈夹闭完全，无复发，载瘤动脉无狭窄，其余病例患者拒绝复查DSA。 　　3讨论 　　颅内动脉瘤破裂的最大风险在于再次破裂出血及严重的脑血管痉挛， SAH越少，预后越好，年龄越大，出血越多预后越差[2-3]。临床资料证实，动脉瘤破裂后再次破裂出血的高峰是出血后4～9 d，再次出血后死亡率高达80%[4]，若延期手术治疗，可能失去手术机会，因此早期显微手术夹闭动脉瘤，能有效的避免再次出血，挽救患者生命。但传统观点认为动脉瘤破裂早期，有脑水肿、颅内压高等因素，术中分离困难，先保守治疗，后期手术治疗。我科的49个病例均早期行动脉瘤夹闭术，我们的经验是：①根据头部CTA，DSA，CT图像特点，了解动脉瘤大小、指向，选择有利于瘤颈夹闭的入路。②掌握好局部解剖知识，使用显微镜，操作过程微创，不过分牵拉脑组织，以免诱发动脉瘤破裂。③开颅时即快速静点20%甘露醇250 mL，降低颅内压，切开硬膜后先打开脑池，吸除血性脑脊液，使脑组织回缩，得以足够的空间，减轻对脑组织的损伤。④术中根据具体情况临时阻断载瘤动脉的近心端，减小动脉瘤内压力，利于安置动脉瘤夹，但阻断时间一般不超过20 min，否则易发生脑梗死。⑤娴熟的显微操作，分离载瘤动脉并了解载瘤动脉与周围血管的关系。通过以上方法，我们成功夹闭动脉瘤。术中动脉瘤一旦破裂因术野不清，可能导致夹闭不全或者损伤周围血管，遗留后遗症。因此预防术中破裂是手术成败的关键[5]，术前估计动脉瘤术中破裂可能性大者，要多备血，破裂时不慌张，不轻易移动脑压板，不填大棉片，使用双吸引器吸除血液，用小棉片压止血点，迅速分离，临时阻断载瘤动脉，并夹闭动脉瘤颈，仔细查看动脉瘤夹闭是否完全。本组病例术中破裂10例，9例经积极处理后得到完全夹闭，1例行包裹加固定术。10例破裂动脉瘤中，7例遗留有残疾，1例术后14 d死亡，另外2例恢复较好。因此术中动脉瘤破裂是术后伤残、死亡的主要原因，所以术中要尽量减少动脉瘤破裂因素。脑血管痉挛是严重的并发症之一，是致残、致死的重要原因，一般脑血管痉挛第3 d出现，6～8