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新式剖宫产术娩头困难原因分析 　　【摘要】目的：为分析新式剖宫产术娩头困难的原因，总结应对处置经验。方法：采用新式剖宫产术，皮肤切口为耻骨联合上横形切口；麻醉为腰-硬联合麻醉。结果：娩头困难的主要原因有1.胎头高浮；2.胎头深陷；3.麻醉效果不佳；4.切口小；5.术者经验不足、技术不娴熟、与助手配合不协调。结论：术前对患者仔细检查，了解胎儿大小、胎头高低，充分评估；选择恰当切口位置及操作方法；预测可能出现的问题；想好应对方法；对出现的异常情况及时恰当的处理；加强责任心，配合默契，有团结合作的团队精神；将取头困难发生率降到最低，减少母儿的副损伤。 　　【关键词】新式剖宫产术；取头困难；原因 　　【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0126-02 　　新式剖宫产术的总时间短，损伤小，出血少，术后肠功能恢复快，疼痛轻，切口愈合快（5天），住院天数少等优点[1] ，受到产科医生青睐；但也有缺点，如娩胎头时易出现娩头困难，时间长，因此造成新生儿窒息、脑缺血缺氧等。笔者从事妇产科临床工作多年，通过对昌图县第二医院4年间（2007-2011）剖宫产术中娩头困难的患者进行研究回顾，总结出其发生的原因及处置方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：新式剖宫产取头难已成为产科医生的棘手问题，产钳成为必备器械；但我院一直在无产钳情况下行手术；收集2007年1月至2011年12月剖宫产术患者2500例，其中娩头困难的患者144例，该组孕妇在20至35岁之间，首次剖宫产，孕足月. 　　1.2 手术方法：除子宫肌层与子宫膀胱反折腹膜分别缝合，即子宫切口浆膜化，腹膜亦缝合外；其他均参照马彦彦的手术方法步骤，采用腰-硬联合麻醉。 　　1.3 娩头困难的标准：从徒手进入宫腔娩头开始，1分钟内胎头未娩出，或反复滑脱2次以上的为娩头困难。 　　2 结果 　　预后：全部病例切口均为甲级愈合，产后6周随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为40～130秒，平均40秒。发生新生儿轻度窒息12例，重度窒息3例，窒息率10.4%，重度窒息3例转儿科治疗，轻度窒息12例经一般处理后均正常出院，无新生儿死亡。 　　2.1 娩头困难的原因：①胎头高浮43例，占29.8%。②胎头深陷30例，占20.8%。③切口小20例（包括巨大儿11例），占13.9%。④麻醉不满意32例，占22.2%。⑤原因不明19例，占13.2%。上述因素可单独存在，或合并存在。 　　3 讨论 　　3.1 胎头高浮：胎头高浮占娩头困难的主要原因，由于胎头位置较高，按常规选择子宫切口，切口位置较低，子宫切口上缘直接将胎头挡住，导致娩头困难。本组144例娩头困难中胎头高浮43例，高达29.8%。对待此种病例，一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸净羊水，不要急于出头，先由助手下推宫底，使胎头下降至切口，固定，然后术者手托胎头娩出胎儿；注意助手应持续向下推压宫底，而不应该间断性加压，因为间断性加压会使胎头即将娩出再次回缩，增加胎头娩出时间，且增加羊水进入血液循环的机会，增加羊水栓塞的发生率，增加了胎儿被动呼吸的机会，提高了吸入性肺炎的发生。另如术前检查胎头高浮，腹壁切口也应适当抬高，使子宫切口充分暴露，否则会出现虽胎头从子宫切口娩出，但回缩到腹壁切口上缘以上，造成胎头自腹壁切口娩出困难，特别产妇腹壁厚，胎儿小，不易固定宫底的病例更易出现。 　　3.2 胎头深陷：胎头深陷往往是因为经过充分试产，进入骨盆导致，对胎头深陷致娩头困难者可采用：上推胎肩，使胎头从盆腔解脱，出现缝隙，再用手取胎头；或台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。 　　3.3 麻醉效果不佳：新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。术中一旦出现麻醉效果不佳情况，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可切断两侧部分腹直肌解除梗阻，同时静脉推注盐酸哌替啶50 mg及盐酸异丙嗪25 mg，迅速娩出胎儿[2]。 　　3.4 切口过小：包括腹壁切口过小及子宫切口相对过小，出现的原因主要是：①术前对胎儿的大小未作充分了解，导致巨大儿因切口相对较小而出现娩头困难；②择期手术子宫下段形成不良，因下段狭窄致切口小；③产妇过于肥胖，导致腹壁切口上下脂肪占据较大空间，使切口相对较小；④追求术后切口美观使腹部切口过小。为避免上述问题的发生，术前应对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，切口的大小与胎儿的大小及胎头的位置紧密相连，术者应亲身检查核实，做到术前心中有数。 　　3.5 术者经验不足：术者与助手的配合不协调，剖宫产术要求术者具备丰