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急性心肌梗死溶栓治疗现状认识 一、缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间 中国论文网 /6/viewhtm 　　应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。 二、缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 　　1.建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）; 　　2.有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）; 　　3.优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A）; 　　4.对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）; 　　5.也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）; 　　6.应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。 　　 三、开通梗死相关动脉（IRA） 　　1.2015指南指出，STEMI处理策略是早期、快速，完全开通IRA以最大限度地保护心肌和改善预后。新指南将启动时间前移，优化了再灌注策略; 　　2.STEMI开通IRA的双剑客：溶栓联合PCI; 　　3.目前基层医院溶栓仍然是第一选择距发病时间越早溶栓越获益; 　　4.1h内为溶栓黄金时间，2h内为治疗的关键，3h内溶栓与直接PCI均可选择、视情况而定，超过3h后溶栓开通率则大大下降; 　　5.提倡基层尽早溶栓。院前溶栓效果优于院后溶栓;有条件者推荐在救护车上溶栓。争分夺秒做到PMC在10min内完成心电图，FMC在30min内进行溶栓治疗。 四、溶栓与介入策略选择 　　溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC 　　至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似;有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。 　　决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。 　　要点如下： 　　1、溶栓与介入策略选择的4 个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险，年龄与梗死部位; 　　2、不管溶栓成功与否，溶栓后可行PCI，及时转运至有条件的中心是必要的; 　　3、必须选择短效且具有纤溶特异性的溶栓药物; 　　4、溶栓后PCI 的时间3 h 以上是必须的，但最好不要超过12～24 h。 　　 五、溶栓剂选择 　　建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。 　　重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有尿激酶原、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 　　非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。 六、疗效评估 　　溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。 　　血管再通的间接判定指标包括： 　　1、60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%; 　　2、cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内; 　　3、2 h内胸痛症状明显缓解; 　　4、2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 　　 　　上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 　　冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。 七、出血并发症及其处理 　　溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出