介入治疗术后医源性假性动脉瘤成因及处理策略.docVIP

介入治疗术后医源性假性动脉瘤成因及处理策略 　　假性动脉瘤是指经皮穿刺后，血液通过动脉壁破口流出管外，并在周围软组织中形成局限性血肿，假性动脉瘤并没有真正的血管壁结构，是有纤维结缔组织及血凝块组成。随着介入诊疗技术的不段发展，股动脉穿刺技术以及术后管理已日趋成熟，但假性动脉瘤的发生仍不可避免，笔者所在的医院自2010年2月～2012年10月，累及完成各类心血管介入手术约3000例，其中经股动脉途径214例，其中6例发生假性动脉瘤，现报道如下。 　　1临床资料 　　1.1一般资料 并发假性动脉瘤6例患者中男5例，女1例，年龄50～70岁，其中5例体型较胖，均为冠脉内支架术后患者，1例体型适中，为射频消融术后患者，术后均采用8字交叉法绷带固定。 　　1.2临床表现 早期表现为穿刺部位渗血、肿胀，触诊穿刺点附近有搏动性包块，触诊患者有明显痛感，听诊有血管杂音，经血管超声证实。 　　2假性动脉瘤形成机制 　　2.1压迫时间过短，压迫部位不准确 压迫时间应根据患者体型及术中肝素使用情况具体而定，我院常规指压止血15～30 min（依术中肝素用量而定，造影检查15 min，支架治疗30 min），观察无出血后采用8字交叉法绷带固定。压迫部分应以血管鞘的血管穿刺点为主，而不应压迫皮肤穿刺点，否则极容易形成假性动脉瘤。 　　2.2术中反复穿刺致血管管壁多个创口不利于术后恢复，假性动脉瘤形成概率增加。 　　2.3过早活动 经股动脉途径介入治疗患者我院常规要求拔管后严格卧床12 h，过早的肢体活动使假性动脉瘤的发生率大大增加，本报道中射频消融术后形成假性动脉瘤患者即为此类，患者术后4 h自行解除股动脉8字交叉法绷带，术后第2 d发现形成假性动脉瘤。 　　2.4抗凝药物的使用 临床上如急性冠脉综合征患者、冠脉支架术后患者需大量使用抗凝药物，抗凝药物的大量使用，使穿刺点附件不易形成血凝块，从而使穿刺点得不到及时修复，假性动脉瘤的形成概率增加。 　　2.5高血压患者动脉穿刺后由于血管内压力升高而难以愈合。如合并动脉粥样硬化患者血管中层弹力纤维硬化，穿刺后收缩能力差，也易出现假性动脉 瘤[1]。 　　3避免措施 　　3.1选择正确的压迫部位，足够的压迫时间。 　　3.2选择合适的拔管时机。我院造影检查患者一般术后即刻拔出鞘管，支架患者一般术后4～6 h拔管鞘管，拔出鞘管后方选择使用低分子肝素类抗凝药物，避免过早的拔管及使用抗凝剂。 　　3.3较强健康宣教，向患者交待术后制动的必要性，避免过早的活动，在拔管后12 h可嘱患者适当的下床活动，术后3～5 d避免剧烈活动，若术后仍需使用大剂量抗凝药物，则剧烈活动时间应进一步延长至停用低分子肝素后3～5 d。 　　3.4加强术后管理，加强局部观察。密切观察术后有无局部的出血、肿胀，应及时触诊有无疼痛，有无搏动性包块，听诊有无血管杂音，一旦疑诊假性动脉瘤时应及时联系血管超声检查以进一步确诊以便及早处理。 　　4处理策略 　　4.1局部压迫法 假性动脉瘤若发现及时，瘤体较小时，可选择局部压迫法。压迫部位应为瘤体破口处，压迫时间1 h最佳，并且应为持续性压迫，压迫后应及时触诊及听诊，并复查血管超声，若假性动脉瘤消失，仍应该局部包扎3～5 d。压迫时应常规心电血压监护，并准备阿托品、止痛药等，以避免持续压迫过程中可能出现的高迷走反射等。本报道中1例患者经局部压迫1 h后，复查血管超声假性动脉瘤消失。 　　4.2超声引导下凝血酶注射法 自1991年Fellmeh等[2]首先报道了在超声引导下假性动脉瘤压迫治疗法起，近年来，超声引导下凝血酶注射法已经成为一种很好的治疗假性动脉瘤的方法。 　　该法的操作流程包括：①通过血管超声明确假性动脉瘤位置、大小、血流情况，并确定假性动脉瘤瘤体与载瘤动脉的关系，从而确定选择进针路径。②在超声监测引导下穿刺瘤体，针尖应尽量远离瘤颈部，当针尖到达瘤腔内后，应由超声操作者使用探头向下适度垂直加压直至漏道或瘤口内无血流通过，在保持正常股动脉的血流通畅的同时术者将凝血酶500～2000 u缓慢注入瘤腔后拔除穿刺针，持续按压瘤口处2～5 min。③解除压迫后如果瘤腔内与瘤口或漏道处彩色血流信号消失，代之以团状高回声为治疗成功。同时监测载瘤动脉是否通畅。④术后患者应继续伸直患肢，局部加压包扎，卧床6 h以防止复发。密切注意患者血压及全身情况，检查患者股动脉及足背动脉的搏动情况。该法具有成功率高、患者耐受性好、操作时间短、复发率极低等优点，但临床上仍应谨慎操作，避免凝血酶进入载瘤动脉等而引起血管闭塞等严重并发症。本报道中5例患者均选择超声引导下凝血酶注射法，其中4例患者成功，1例失败。 　　4.3 DSA下经对侧股动脉途径瘤体内凝血酶注射法。本报道中采用超声引导下凝血酶注射法失败患者后采用本法成功根治假